21世纪经济报道：新医改加速度

　　但争论还远未结束。如果社会医疗保险制派胜出，该制度如何在中国建立，将面临什么挑战？另外还包括医保基金如何有效管理和避免风险，医保能否承担起代表参保者“购买服务”的重任，医保管理机构能否破除垄断，引入竞争等敏感话题。

　　社会医疗保险派主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，对公私医院一视同仁购买医疗服务。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。但医疗市场竞争还很不充分，公立医院占绝对垄断地位。目前对医疗机构如何改革还未有清晰结论。

　　在新医改方案即将出台前夜，一系列更细致的制度安排需要答案。包括怎样完善现有的医保制度？医保能否作为“三改并举”的先锋，成功倒逼其它两项改革推进？公立医院的“公益性”究竟该如何理解？医院实行“收支两条线”的运行机制，是解决以药养医的良方？如何评价药品“三统一”和医疗器械集中采购这一药品流通新模式？

　　本报邀请北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨，北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩，北京师范大学社会公共政策研究中心研究员顾昕，原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友，就上述话题深入探讨。是为21世纪北京圆桌第151期。

　　新医改拐向“市场主导派”？

　　《21世纪》：从去年开始的新医改方案争论一直围绕这一个焦点，即政府应该投给医疗服务的需方，通过国民健康保险的方式购买医疗服务；还是直接投给医疗服务的供方，恢复医疗机构公益性，以提供免费或低费基本医疗的方式让利于患者。7月24日，国务院正式颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，即20号文。这是否意味着新医改方向已确定为补需方的医改思路？是否意味着新医改之争有了阶段性结果？

　　刘国恩：在经过长达一年的讨论、争议之后，明确了补供方、补需方各自都有优势劣势，最后综合考虑认为补需方更对供方有制约作用，是明智的选择。虽然这种思路可能会增加一些管理成本，如建立医疗保险管理机构和购买服务等。但要看到，该思路的制度成本也许比其他模式少。

　　因为这是直接赋权消费者，给消费者更多的选择，同时也会创造竞争机制，使得包括公立医院在内的各种形式的医疗服务主体都可以参与。消费者可以通过医保机构购买医疗服务，不管是合资、独资，内资、外资，都可以提供医疗服务，这样可以更好地调动社会资源，发挥国家有限资源的使用效率。

　　反之，如果采取以补供方为主导的思路，国家财政只能补到国营机构，很难直补民营机构，结果必定是进一步“国进民退”，使本来就弱小的社会资本受到人为的抵制和浪费，无法在医疗领域发挥其扩大供给的作用，这对国家、社会和个体来说都不是幸事。

　　在以上共识的基础上，国务院于7月份下发了国发20号文件，温家宝总理和吴仪副总理出席了全国城镇居民医保会议并作了重要指示， 并启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民基本医疗保险试点。该政策计划到2010年覆盖全国，加之已在全国展开的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，全民医疗保险制度将不再遥不可及。

　　顾昕：医改目前的措施是推进城镇居民医保、改善新农合、完善城镇职工医保，这标志着全民医疗保险已经走向正轨。现在主要的工作重点放在扩大医疗保险的覆盖面。换言之，就是放在筹资上。

　　在筹资上，政府扮演了很重要的角色，不论是城镇还是乡村，政府为每一个参保人提供了补贴，当然补贴的额度各地方都不一样。同时，政府为贫困人群又提供了额外补贴甚至全额埋单。各地贫困人数的多少和补贴的额度要根据各地发展水平具体确定。现在的主要工作就是扩大覆盖面和动员民众参保，推进全民医保早日实现。

　　医保：“第三方购买”之难

　　《21世纪》：国务院新医改20号文中规定的79个医保试点地区，需要在9月底拿出相关细节操作措施。如果按各位上述观点，补需方即建立社会医疗保险制是新医改方向，那么接下来还需要明确哪些更细致政策设计？

　　顾昕：当下医保制度面临的最大问题是筹资水平偏低。农村全国平均人均50块钱的新农合筹资水平，同农民的实际医疗消费水平（2006年达到192元）相比过低了。城镇的政府补贴基本上在40-100元左右；居民医保的人均筹资水平大约150-350元之间，而2006年城镇居民人均医疗保健开支额达到621元。随着新制度的巩固和推进，筹资水平有可能不断的提高。

　　还有一个问题是付费机制，就是怎么“花钱”的问题。覆盖面扩展了，更多的钱筹集上来了，理论上医保机构就具有了更加强大的团购能力。但是，能否把医疗服务购买好？

　　刘国恩：医改走出了建立医保补需方的重要一步，综合而言，后面的工作还有三大块。

　　第一，城镇居民医疗保险体系建立后，医疗保险基金的专业化管理将进入议事日程。目前是由劳动和社会保障部承担这个重任，从长期来看，必须探索哪种模式在管理基金方面更有效率、更公平、更具有持续性。是一家还是多家政府机构来做？民间、私人保险机构、NGO等如何参与？

　　第二，既然是保险，就必须探索如何公平、有效地购买医疗服务。在全民医疗保险体制下，应该充分发挥国家、社会、个人资金的集合融资力量，通过团购和专业化补偿途径，规避和减少个人购买医疗服务的天然劣势，包括信息不对称、脆弱的抗风险能力和谈判力度。

　　研究的核心是如何购买。中国目前积累的相关知识和经验很少，应该在国内进行不同购买服务模式的试点，探索其影响医疗服务使用的可及性、经济成本与质量控制等核心指标。比如，总额预付制、按项目收费以及按人头收费等都可以进行基于试点的比较分析。

　　第三，医疗服务机构的组织改革。这主要表现在两大方面。一方面，医疗资源的纵向配置扭曲，公共资源（人力、物力、财力）过度集中在公立的高端服务机构，这是诱导大病小病都盲目涌入三级医疗机构的主因，表现为严重的“看病难、看病贵”现象。另一方面，在高端医疗服务极度“稀缺”而供不应求的同时，扩大医疗供给的横向机制又失灵。为什么？缺乏民营资本吗？不是！缺乏的是真正鼓励、支持社会资本正常准入和健康发展的政策。

　　公共财政资源有限，政府应出台行之有效的政策，发挥市场机制的力量，调动丰富的社会资源参与医疗服务供给，尤其是效益好的服务领域，政府应该“让位”，而不是去“抢位”，从而把有限的公共资金节约出来“用在刀刃上”，即填补市场的“缺位”之处，这包括补助城乡弱势人群的医疗保险基金，以及承担薄利、无利、甚至赔本的服务供给。这是现代政府治理和公共财政最根本的原理。

　　熊茂友：主要投资需方、更注重竞争的全民医保改革思路基本明朗，制度能否真正使全国百姓受惠，很大程度上取决于医保管理和服务怎么实施。

　　我国城镇医保的筹资水平并不很低，可是仍有大量职工觉得参保后依然看不起病，而且医疗服务质量不如人意。导致这种局面的一个关键问题就是医保基金的使用效率不高：一是医保定点医院的滥开药、滥检查现象一直有禁不止，过度医疗服务导致医保基金的大量浪费；二是医患合谋造假，再加上药价虚高。城镇非从业人员的医保筹资水平要比从业人员低得多，如果医保基金的浪费和流失得不到有效遏制，城镇非从业人员的医疗保障更是有名无实。

　　探索科学的医保管理方法显得更加重要和紧迫

　　《21世纪》：将来筹集到的大规模医保金到底该怎么花？即医保机构代表参保者如何有效地实现购买医疗服务的目的？

　　顾昕：医疗服务的购买，最重要的是让医疗机构成为正常的市场主体。要做到这一点，付费方式非常重要。怎样向医疗机构购买服务是引导、规范医疗服务机构成为正常的市场主体的一个主要杠杆。

　　我认为，付费机制的构建中，首先要在普通门诊服务中引入“开放的守门人机制”。所谓“开放的守门人机制”，即普通门诊必须在定点机构首诊，但首诊的机构不限于现在的社区医疗服务机构，要将更多的医疗机构，包括一级二级医院、基层医院、企业医院、民营医院甚至于三甲医院的门诊部都纳入到“守门人”之中。

　　它们是否为参保人选择为定点机构，取决于竞争和服务水平。它们不得拒绝任何参保人，参保人可以定期在这些机构中自由选择，可以定期更换定点首诊机构。

　　在上述“开放的守门人机制”前提下，医院每竞争到一个病人就会赢得一笔转诊费（或称“专家门诊费”）。它们提供的具体医疗服务将获得另外的付费。这种付费将主要以按病种付费（或DRGs）的方式来进行。

　　DRGs的要害是鼓励医疗单位尽量选取合理的诊疗方案。一、保证疗效；二、节省费用。如果医疗机构关心医疗器械和药品的性价比，那么商业贿赂的基础也就没有了。

　　当然，尽管按病种付费有多种好处，但付费机制应该是多种付费方式的整合。按病种付费可以占主导、但不是唯一的。具体的组合方式要取决于各地的医疗服务内容和价格，是由各地的医保和医疗机构进行谈判的结果，不可能由上级政府实施一刀切。

　　熊茂友：医保付费方式是医保制度成功与否的关键，目前急需改革按项目付费的支付方式。任何一种结算方式都有利有弊，与按项目付费比，按病种付费和总额预付有其明显的优点，同样也存在不少严重缺陷。

　　按病种付费(即单病种限价付费)的优点是：医院为了降低医疗成本，更注重病人检查和治疗的有效性，尽量避免不必要的费用支出，这能在一定程度上减轻医保基金支出压力和患者个人的医疗费用负担。

　　然而该方式的缺陷也是明显的：一是操作极其复杂，管理成本很高。因同一病种，不同经济水平的地区，不同年龄的病人，不同的病情的医疗成本均不同，因而必须有不同的收费标准。七千多种疾病，病种价格的制定与实际操作的难度之大，成本之高可想而知。

　　二是医保服务质量会有所下降。因为医院为了降低成本，增加利润，可能会“偷工减料”，也就是应查不查、应治不治。同时医院为了回避费用和责任风险，可能会找种种借口推诿疑难重症病人。

　　三是对控制医保费用的作用也非常有限。因为不论病种覆盖面有多宽，但均仅针对住院病人，而且更多的是外科病人，而大量的门诊病人和内科住院病人的医疗费用均未纳入限价范围。

　　再说另一种付费机制，即总额预付费用结算方式。该方式的通常作法是以前期各定点医院医疗费用总支出为依据，在剔除不合理支出后确定各定点医院的年度费用控制总额，并对医院的服务数量和质量提出目标要求。

　　该方式有两个明显的优点：一是医保统筹费用的控制效果很好。因为不管医院的实际费用是多少，超支只能由医院自己承担，这样医保经办机构可以高枕无忧，用不着担心统筹基金超支。二是操作简单，管理成本较低。医保经办机构只需在年初确定各医院的全年费用总额控制额度，大量的费用控制工作则由医院自己承担，医保部门无需对患者病历逐份审核。

　　该结算方式的缺点也是明显的：一是医保水平和质量难以保障。由于总额预付通常的作法是，当医院全年实际发生的费用小于预定总额时，则医保经办机构只会按实拨付；而如果实际费用超过预定总额，费用则由医院自己承担。这样的结果是：医院从自身利益出发，上半年为了抢占更多的费用和服务人次，医院会放宽对滥开药、滥检查和冒名顶替的管理；而到下半年，当实际费用接近或超过总额，而且服务人次已达标时，就会以种种借口推诿病人。尤其是重症病人。二是患者个人费用负担会加重。有些医院在费用已超出总额控制额度后，医院为了减少损失，会诱导患者多开自费药。

　　所以有业内人士认为：总量控制在本质上是一种行政控制方法。在难以对通货膨胀率作出精确预测的情况下，总量增长幅度的决定具有很大的任意性。总量控制在一定程度上还具有吃大锅饭的成分，不能促进医疗服务机构就节约成本和提供优质服务开展竞争。

　　上述费用结算方式并非是最理想选择。如果要让中国13亿百姓解决看病贵、看病难，除了有科学、合理的费用结算方式外，还要有与之相配套，既能约束医患双方不当行为，又能保护医患双方正当利益，能让医、药、患、保、用人单位、政府六方共赢的医保管理模式。

　　《21世纪》：有研究者也提出，目前医保制度的运行中，出现了诸多问题。如参保患者个人自付比例较高、没有形成对供方强有力的有效控制，费用控制的办法不尽科学合理、基金节余率偏高，政事不分，缺乏有效的制衡和监督等问题。这样，是否说医保难以成为“三改并举”的突破口？医保难以扮演第三方购买的角色？

　　刘国恩：建立城镇居民基本医疗保险体系是此次医疗改革非常关键的一步，说是“突破口”不为夸张。建立城镇居民基本医疗保险有两个重大涵义。第一，它意味着政府公共财政会加大对国民健康保障的投资；第二，它意味着加大的公共财政投入将以直补需方为主，赋予“消费者”更明确的选择机会和购买能力，并为专业化的团购、从而制约供方行为提供了前提条件。与此同时，它也为调动社会资本扩大医疗供给创造了顺理成章的补偿机制。

　　当然，建立医保只是医改成功的必要条件，但不充分。医改的成功还有赖于其他条件，包括医疗机构的组织改革和购买支付手段等。但无论如何，我们不应该再犯简单的逻辑错误，即因为其他条件的不成熟，而否定建立居民基本医疗保险制度的意义。医保体制的建立是后续改革的前提。

　　顾昕：按理论看，通过健全医保，形成团购能力，但向谁购呢？如果医疗服务提供体系不改革，更有甚者，医疗服务体系向计划体系回归，那么医保机构很可能被迫向一个计划体制下的医疗服务体系购买。如果选择补供方，政府直接提供免费医疗则更糟糕。实质上，健全医保制度尤其是服务购买机制需要一个渐进的过程。因为医疗机构很有“发言权”，会天然规避甚至抵制控制医疗费用的方式。

　　熊茂友：“三医”（即医保、医疗、医药）改革能同步推进当然更好，但实际上很难做到，必然会有先有后。医保制度改革在“三医”改革中处于关键地位。

　　医保制度改革在“三医”改革中能起到纲举目张的作用，如果“三医”改革一时不能齐头并进，医保改革也可先行一步。医保改革能否成功取决于以下两个因素：

　　一个是医保运作机制。如果医疗机构自己点“菜”让别人（政府、单位、患者）买单的医保运作机制不改变，政府永远无法扮演好第三方购买者的角色。在医疗行为中，不仅医患信息不对称，而且医与保（即第三方购买者）之间同样信息不对称。

　　解决这个问题并不难，那就是要转变医保运作机制。本人认为必须坚持三个观点：一是由谁（当然是医疗机构）点“菜”谁买单缓解看病贵；二是让更多的医疗机构成为“一家人”（即组建医疗集团）缓解看病难；三是只有建立开源与节流双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度才能从根本上解决百姓看病贵、看病难。

　　另一个是医保管理体制。必须改变医保经办机构之间干好干坏、干多干少都一样的局面；还要改变政事不分，既当裁判员又当运动员的局面。建议国家成立一个由国务院直接领导，独立于相关部门，但有相当权威负责医保、医疗和医药三项制度改革方案和重大政策的制定和修改，并指导和监督实施的“三医”改革办公室。

　　10月15日，十七大报告中在解决民生六件事的阐述里，建立怎样的新医疗卫生制度仍是重要篇章。其中有一点颇引人注意，即“深化公立医院改革”。

　　2005年，由国务院研究中心专家提出“医改不成功”而引发至今的大讨论，爆发点就在于对当时各地公立医院改革不同实践的争论和质疑。
 
       随着卫生部各级官员表示，“产权制度改革不是医改重点”后，各地公立医院改革进入观望和停滞。而其后二年间，公立医院的改革与民营医院如何前进成为至今未果的医改大讨论的重点。但共识是——公立医院改革是新医改中最艰难的一环。

　　政府有关部门和各界专家在新医改基本原则定位为政府主导和恢复公立医院的社会公益性上形成共识，但一些相关问题讨论升温：政府主导是否意味着未来医疗服务提供者以公立医院为主？恢复卫生事业公益性即是要医院国有化？民营资本可否在其中有所作为？公共产品尤其是医疗卫生服务可否由私营部门提供？

　　以市场机制为主的社会医疗保险派对公立医院改革方向有清晰观点。即主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，购买医疗服务，无论公私医院。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。

　　但目前医疗市场竞争不充分，公立医院占绝对垄断地位。在供方市场竞争不充分、供给紧缺的情况下，“购买服务”可能只能向一个主体购买，竞争无从谈起。这样，急需医疗服务体系改革，进行公立医院改革、放开民资进入医疗市场的门槛等配套改革跟进。如果不解决医疗机构运行和管理机制，新医改仍会在医院这一层面扭成一个死结。

　　如何解决占我国90%以上卫生资源的公立医院定位，是新医改中不得不回答的问题。而要全面解决上述问题，和医密切相关的药，即构建怎样的药品流通体制亦为关键。

　　本期论坛承接上期讨论，北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨，北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩，北京师范大学社会公共政策研究中心研究员顾昕，原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友把话题引向上述医改关键点上，是为21世纪北京圆桌第151期。

　　公立医院“公益”之辩

　　《21世纪》：建立医保制度后，接下来要作的三项配套改革之一是医疗服务机构改革。公立医院如何改革是医改中绕不开的话题，它们究竟面临何种问题？

　　柯杨：首先，目前对医院的定位非常不清晰。在现行的体制下，几乎全部的医院都是公立医院，但它到底是企业还是事业单位？到底是依据市场机制还是承担公益任务？到底应该承担二级、三级医疗服务还是承担基层医疗服务？

　　医院的人事体制、工资标准依然按照事业单位进行划分；医院要自负盈亏，运行中涉及价格、分配、竞争等一系列市场属性的问题，却做不到真正意义上的市场化；另外，由于基层医疗的萎缩，医疗资源既集中又不足，形成了实质上的垄断，不存在真正的竞争。

　　在大家都在批评医疗已经失去了它的公益性的同时，医院在自主经营、自负盈亏的前提下，依然提供了大量的公益服务。包括医疗队、救灾、重大事件医疗服务、科普宣传、科研、教学等等。

　　其次，医院的收费体系、标准及评估体系的不合理。用胃癌这一单病种为例，高费用主要体现在透视、影像等高新技术的应用上。而与此同时，医护的劳动不值钱。

　　《21世纪》：面对公立医院的上述困境，该如何突围？怎样理解公立医院的“公益性”？

　　顾昕：让医疗机构廉价运行，让白衣天使三百六十五天都当天使的思路很难行通。医疗服务本身是高成本的服务，非要维持低价最后就会形成短缺。

　　“公益性”指医疗卫生事业的目标就是老百姓能看得起病。实现这个目标，要在医保制度上下功夫。看病时自付额比重下降25-30%，人人看得起病的目的基本可以实现。对于低收入人群，有医疗救助制度以及慈善组织进一步帮助他们。有观点认为，政府应不断地拨钱和进行监督，以加强公立医院的公益性。这是有问题的。

　　非营利性组织既可以是民营的也可以是公立的。营利与非营利医院提供服务都要收费，也同样要竞争医保机构的付账，其唯一的差别就是盈余能不能分红。

　　刘国恩：医疗机构改革可以借鉴其它领域国企改革的经验。

　　医疗服务具有显著的福利属性，但这并非排斥其经济属性。前者讨论的是分配关系问题；后者讨论的是生产效率问题。分配关系，也即医疗服务的可及性和公平使用问题，是政府干预的核心范畴，国家通过公共筹资建立居民基本医疗保险即是其重要的干预形式。但服务分配必须以高效的服务生产为前提。

　　政策上已将医疗机构的属性界定得非常清楚：即营利性与非营利性两类，后者包括了公立和私立的两种所有制形式。讲求生产过程的经济效益是可持续发展的基础。非营利机构必须把剩余的经济利润投入再生产或用于降低服务价格。公立机构必须是非盈利性的。

　　奇怪的是，在可比的范围内，私立机构提供的服务更价廉物美。究其原因，可能包括三个方面。第一，我国公立医疗机构的技术含量高，疑难重病多；第二，内部管理低效和耗散严重，包括冗员和无偿服务的包袱太大；第三，外部竞争条件弱小低效，未能形成真正意义上的市场竞争，削弱行政垄断的价格影响。

　　如果上述诊断正确，国有医院改革的两条路径自然就清晰了：

　　一是存量改革，即公立医院的内部管理改革。改革必须从根本上进行，把医院从事业单位的桎梏中解脱出来，使之进行责权分明的现代医院的企业化管理。对于医生，我不以为“公益性”的事业单位人身份是可取的制度安排。

　　二是增量改革。“看病难、看病贵”只是问题的表现形式，其本质是医疗服务总量的供不应求，这在高端的综合性大医院和高水平医生层面表现得尤为突出。而也正是在此层面，政府干预最大，市场开放程度最低，公立医院占据了90%以上的绝对垄断地位。究其原因很显然，行政垄断形成了两大壁垒：一个是准入障碍，二是进入后的生存障碍，后者主要表现在不公平的税收和医保买单的定点机构资格。

　　扩大医疗服务的总量供给无非两条路径：公共投入和社会投入。前者需要公共财政的投入，后者只需开明的政策。

　　柯杨：医疗的公益性实质上应该体现在老百姓看病不掏或少掏自己的腰包。目前，政府在提供和改善医保方面做出的努力正在于此。根据国外的经验教训，“购买服务”尤其是在城市大医院、专科医院和三级甲等医院可能会更有效。因此，政府可进一步加大对医保人群的覆盖面，同时加大保障力度和内容，这是体现医疗公益性的关键。

　　同时，必须对国有公立医院的属性和功能明确定位。对不可替代的公益任务应由政府在人员编制和资金上予以保障。在常规医疗服务部分，通过市场机制实现服务更加有效。

　　熊茂友：如果资金主要来源于政府和社会(而不是患者个人)，而且比例越高，越能体现其公益性；提供医疗卫生服务的是公立还是民营并不重要，谁的质优价廉就选择谁。

　　集中采购和收支两条线是计划经济？

　　《21世纪》：针对现行公立医院“以药养医”的弊端。有专家开出的“药方”是“收支两条线”，并称此举是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等的良方。如何评价这条医改建议？

　　顾昕：“收支两条线”是指医疗机构依然收费，但收来的费由政府收上去，再由政府汇同政府其他拨款分配给医疗机构。这样一来，医疗机构固然没有任何动力多收费。但是，它也没有动力为大家改善服务。

　　政府必须设定很多的评价指标体系对之进行评估和奖惩。这样的体制要运转起来，必须要做到这么几点：

　　一是评价体系要非常完善，把各式各样的医疗机构都要摆平，要设计出科学的评价体系。但这样的体系从未存在过；二是会诱导医疗服务机构眼睛盯着评估者的指挥棒，很难对民众的需要做出灵活的反应；三是如何保证评审者有足够的动力来评审？最后，我们还要确保评审者有足够的眼睛、足够的心之后有足够的手段来盯着。

　　这四条能全部做好是几乎不可能的。其它国家多次采用类似的方法，无一成功。

　　刘国恩：“收支两条线”是计划经济的核心，最大的弊端是抑制机构和个人的创造力和积极性，简单地切断机构的收支利益链条，也就切断了生产积极性的动力源。如果没有相应的激励机制启动个人的积极性，靠短期的行政管制或者“公益性”的说教，都很难实现政策的初衷和改革的目标。

　　《21世纪》：有人提出用药品集中采购，和建立政府“统一招标、统一价格、统一配送”机制，以期达到实行零差价销售药品和实现医药分家的目的。而近期卫生行政部门颁布法令，要求所有非营利性医院的大型医疗器械和高值耗材都纳入政府各级卫生行政部门的集中采购中，即实行医疗设备的政府审批制度。如何评价这种药品和医疗器械流通的新模式？

　　刘国恩：市场机制可能失灵，卫生行政部门的政策干预是必不可少的，但要看干预措施是否有明确的目的以及追踪目的实现程度。“集中采购”的干预目的无非两个。第一是集中采购可能增加买方团购的谈判力度，提高采购效率，降低采购成本；第二是集中采购可能提高交易过程的阳光透明程度，从而减少贪污成本。

　　从几年来由政府主导的药品集中招标采购的实践观察，其结果与预期目的相差甚远。招标的确降低了某些药品的价格，但遗憾的是，很多降价药品也因此从市场“蒸发”了，剩下的是相对贵的药品和改头换面的“新产品”，百姓最终可以获得的门诊药品综合价格并未下降，很多地方甚至上升。

　　基于药品集中采购的经验教训，如果实施政府集中采购医疗器材，除了增加权力寻租、行政垄断、交易费用等制度成本外，我怀疑这样的干预手段能够给社会带来好处。如果非要一试，我建议加一个阳光条件：只要医院能够在市场上找到同样产品的价格，政府的集中采购价格必须更优惠，否则许可单独市场采购。

　　顾昕：一旦市场竞争机制完善了，医院作为市场主体会关注性价比，不会故意选择那些高价的，然后把费用转嫁给老百姓，因为这样做是自毁生路。在这样的情况下医疗机构可能自发组织一些团购行为，以减少成本。这种自发的团购行为有几种模式：

　　一种是通过医疗机构的协会来团购，组成协会，大家一块儿买，协会是非营利性的；第二是委托公司来买，也许公司的效率比协会更高；第三，大宗药品索性让医保部门来买。这与政府集中采购是非常不同的。

　　熊茂友：“收支两条线”、“统一招标、统一价格、统一配送”就是要让中国的医疗卫生回归计划经济体制。这条“回头路”千万不能走，低效率和腐败都不是中国医改的最佳选择。

　　医疗机构有创收动力不一定是坏事，要看如何利用它。不要让医疗机构自己点“菜”让别人买单，如果让医疗机构自己点“菜”自己买单，医疗机构必然会从市场上合理购“菜”，并为患者合理点“菜”，这种合理的创收动力则会给患者带来更多的好处。　　

信息来源：南方报业传媒集团-21世纪经济报道

本站编辑：张静