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在很长一段时间里，由于体制内和体制外的客观原因，如财政补助和医疗收费无法满足医院的运行需求，利益驱动等，导致了一些医生开大处方、医院卖高价药等种种不合理行为产生。就在相关部门和机构努力整治大处方时，处方却变得越来越“小”了。
处方到底该“大”，还是该“小”呢？
大小处方：问题重重
据记者了解，2007年，宁夏医学院附属医院依据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关规定，组织专家界定“大处方”的六大特征，分别是：第一，无菌手术或非感染手术的超麻醉诱导期使用抗生素。专业人士解释，无菌手术或非感染手术在手术前半个小时——麻醉诱导期内已经输入防止感染的抗生素，而在麻醉诱导期之后的3小时内再使用防止感染的抗生素，就属于开“大处方”。第二，给同一患者同时使用2种以上机制相同的药物。例如，给普通感冒患者既使用青霉素又使用阿莫西林。第三，病情不需要时，超疗程、超剂量用药。例如，本来用3天药就可以了，却开了5天的药量。第四，使用与疾病治疗无关的药物，如给感冒患者开降压药物等。第五，医保患者出院时超量带药。第六，为医保患者攒药。
与此同时，这家医院制定了严格的治理措施，查出一张“大处方”扣除医生100元，一名医生连续被查出开出了3张“大处方”，就会被推迟职称晋升。据介绍，为进一步规范医务人员的医疗行为，该院成立了合理用药检查组，不定期地对临床用药进行检查，今年还将逐步完善“大处方”界定的不足之处，从而真正减轻患者负担。
有医院管理人士称，以上关于“大处方”的特征，严格来说应该叫不合理用药。宁夏医学院附属医院其实从2005年起就开始执行这样的规定，取得了良好的效果。但是，随着医保覆盖的不断完善，目前医院、医生和患者面临的问题却是处方变得越来越“小”。
所谓“小处方”，是指就诊过程中配药不够，等不到医生复诊或病情痊愈，药已用完。据不久前上海市数家三级甲等医院抽样调查的结果，医生为医保病人开“小处方”的现象相当普遍，一些医疗机构还专门开出配药门诊。
“大处方”变身“小处方”，医疗费用是降下来了，但患者往返看病成了大麻烦。如一些外伤病人够不上住院条件，需要回家吃药治疗静养，这类病人吃的最多的是活血止痛药，一般需要7～10天的药量，而急诊处方3天的药量明显不够。
处方“瘦身”：各方困惑
医保总额限制可谓处方由“大”变“小”的一大成因。为合理有效使用医保基金，很多地方的医保局对医疗机构实行医保预算总额控制，而医疗机构也通过控制医保均次费用，避免年度清算出现医保支出超额的现象。不少医院的做法大致雷同：将一年内的医保总额“分摊”至每个月，每月指标再下移至科室与医生。虽无明文规定，但医生心中有数，每张医保处方的价格尽量控制在150元至200元间。
此外，部分患者的就医习惯也促成了“小处方”的出现。不少中老年患者在医保年度结尾（即每年3月底时），医疗费用支付已进入共付段，配药自负部分最少，于是要求医生开超出疗程应用的“大处方”。为避免出现此类情况，医院也会对医生的处方量进行限制。
限量处方让患者重复排队，足量处方又可能造成超支，医生和医院对这个问题也很困惑。
某医院一位内科医生表示，医院对医保患者开方是有要求的，每张处方不能超过5种药，如果医生开方不符合要求就要被扣工资，所以一般医生都很谨慎，处方都不会太“大”。另外，为了尽量避免药物不良反应的发生，医生给老年人、体弱患者以及对多种药物过敏的特殊人群开药就更谨慎了，一般医生会先少开一点儿，如果确无不良反应后再给患者开足量处方。
“现在过于严格地控制一张处方的药品种类、用量，确实给像我们科这种以慢性病为主的病种患者带来不小的麻烦，也会影响到用药依从性。”该内科医生建议，应该根据不同疾病的特点规定不同的处方要求，不要一个条例贯穿到底。这就要求制订条例的相关部门听取多方意见，把工作做细、做好，真正为患者做实事。
还有人认为去年5月1日实施的《处方管理办法》规定医师每张处方不得超过5种药品，没有管理上的实际意义。一是很多患有多种疾病的老年人或住院患者在医疗时经常会一次处方超过5种药品。有医生说，“要达到要求其实很简单，开处方时分成多张处方开出就是了”。二是这样做更不利于药师在审核处方时，发现是否存在药物配伍禁忌问题。
而对于医院来说，既要确保医保总额不超支，又要满足病人配药需求，如何平衡也成了管理难题。某医院为了降低人均门诊费用，避免出现“大处方”竟作出内部规定：每张处方只开当天的针水，第二天来打针须重新开方。但患者并不认可医院的“新规”，认为第二天、第三天来打针时要重复排队交费，太麻烦。院方的解释却有些无可奈何：如果人均门诊费用超出预算，将被医保机构罚款。
专家建议：设置封顶
2000年以来，各地市纷纷出台的城镇职工基本医疗保险制度，成为整个医疗保障制度改革转变过程中的关键点。迄今，医保改革的步伐正渐行渐稳，新制度实施几年来，细节问题也在不断加以完善。
但是，有限的医保基金与市民无限的就医需求却形成了无法避开的矛盾。有专家认为，制约处方合理性的关键还是在于医保制度，在缓解矛盾的过程中，针对不同人群完善不同层次的医疗保障、建立更完备的医保监管制度，才能体现出制度的成熟度，也会更有力地保障百姓看病就医无后顾之忧。
据复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联介绍，美国的医疗照顾福利计划改革，覆盖门诊处方药品后对人们药品可及性和医疗服务质量均有很大的提高，但是对医疗保险费用的支出和平衡也带来较大的风险和冲击。他认为，医疗保险中的药品费用支出也应该多方筹资，不可能全部由国家实行免费提供，对医疗保险中的药品供应也只能做到“低水平，广覆盖”。
统计显示，美国药品费用的年增长率超过了医疗费用、社会保障费用和通货膨胀率增长的几倍，这种情况在我国也有类似之处。我国平均药品费用占了医疗费用的50%，而门诊用药又占了总药品费用的60%以上。因此，美国门诊处方药费保险改革方案的提出，对我国今后处方药费用的控制也有借鉴意义。
胡善联认为，制定医院“基本药物目录”固然重要，但企图从限制报销药品品种来控制药品费用恐难达到最终目的，引入药品费用较高的共付率和设置封顶线的机制是值得考虑的重要改革措施。以往很多美国老年人借助于参加补充保险来覆盖门诊处方药的报销。迄今，我国补充保险和商业保险的发展尚处于初始阶段，今后补充保险中如何考虑部分药品费用的覆盖，满足多层次的用药需求，也是值得考虑的一个问题。
“控制和降低药厂利润率，通过批量招标采购也是降低药品价格、减少药费开支的一个重要改革手段。通过竞争招标，批量采购的方法在各地已证实是降低药品价格的一个行之有效的办法。由于卫生部门已成为一个单一的大宗药品采购者，具有较强的讨价还价力量，降低药品批发价格10%～15%，或是更高的比例也是完全可能的。”胡善联表示。
信息来源：医药经济报
本站编辑：张静
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