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如何提供低成本高质量的医疗服务，如何防止医疗服务和费用被滥用，如何建立对医生和患者的有效激励机制，这些是世界各国普遍遇到的问题。医疗保险采取何种支付模式将是中国医改过程中需要解决的一个重要问题
医改方案为何迟迟难以出台？中国体改研究会公共政策研究中心主任、社科院工经所研究员余晖认为，虽然此次医改方案涉及到诸多方面，但是医疗费用筹集和支付及其管理是最核心和最重要的问题。
日前，就医疗费用筹集和支付等问题，中国经济体制改革研究会（公共政策研究部）中国医改课题组与人民大学公共政策研究院联合举行了一场研讨会。会议由余晖主持，德国卫生政策专家、贝鲁伊特大学教授Oberender，美国资深卫生医保政策专家史蒂文·菲利普斯（Steve Phillips）发表了主题演讲，北京大学政府管理学院教授顾昕和北京大学光华管理学院教授刘国恩以及中国医疗保险研究会秘书长熊先军等专家参与了讨论。
筹资模式中的财政角色
在本次研讨会上，德国的筹资模式成为讨论的热点之一。Oberender说，建立于1883年的德国模式的正式名称是法定医保制度（GKV），强调发挥政府的主导作用，确保人人参保。这包含两方面：一是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦，必须来者不拒；二是对于低收入者，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。
根据法定医保制度的规定，德国所有的就业者、农业人口、残障人士、大学生、退休人员以及职工家属都为法定义务参保人，保费与收入挂钩，而与享受多少医疗服务无关。对于无法支付法定医保保费的低收入群体，财政给予补贴。
根据Oberender介绍，GKV覆盖了德国90%以上的人口，另外还有10%的人口参加了私人医保。与法定医保制度相反，私人医保制度的保费费率与风险相挂钩。参加私人医保的主要是法定参保人范围以外的较高收入者。
Oberender提供的一份数据显示，德国医疗健康事业的费用65.2%来自于社会支出，包括法定医疗保险、法定养老保险和社会护理保险；9%来自于私人医疗保险公司，此外国家财政承担6.2%。个人家庭承担部分及个人支出为13.7%，而这一比例在中国超过了50%。
德国模式的另外一个特点是采取了现收现付的原则，即无论什么时候参保都可以立即享受医保服务。德国的人口出生率不断下降，年轻人越来越少而老年人越来越多，造成享受医疗保险的越来越多而缴费的越来越少。
这一模式的结果是德国的保费费率必须不断提高，才能满足这一系统维持的需要，法定医保保费占个人平均收入的比重从1977年的10.2%上升到了2007年的14.9%。从1960年到2006年，德国的GDP增长了14.6倍，而法定医保费用支出增长为30倍。
“现收现付制度不适合低生育率国家。” Oberender表示，中国应该建立起资本积累的制度。
但刘国恩则认为，国家财政在维护国民健康体系中发挥的重要角色，是值得全世界国家学习的经验。刘国恩表示，德国医疗服务每一元的支出中，财政所占的比例高达60%～70%，而中国的医疗服务每一元的支出中这个比例官方的统计不到20%。
顾昕认为，首先要做的事情是建立起医疗保险制度，把钱筹集上来，分散大家看病的风险。
卫生部政策法规司政研一处处长钟东波认为，对于中国来说，财政和税收对于医疗保险要发挥越来越重要的作用，这几年的城镇居民医保就是因为有财政的支持。
对Oberender关于资本积累制度的建议，钟东波并不赞同：“资本积累制度背后无非就是强调健康是更多个人的选择和责任，而医疗保障制度的建立背后是社会互助的价值观，年轻人帮助老年人、健康人要帮助生病的人，这是社会稳定和谐发展的基础。”
刘国恩认为，德国模式还有值得学习的一点是，尽管可以将个人支出免除而全部由财政支出，但是并没有这样做，个人承担一部分可以促进个人的责任意识，避免滥用医疗服务的风险。
支付模式：控制成本与提高效率
如何提供低成本高质量的医疗服务，如何防止医疗服务和费用被滥用，如何建立对医生和患者的有效激励机制，这些是世界各国普遍遇到的问题。医疗保险采取何种支付模式将是中国医改过程中需要解决的一个重要问题。
美国的DRG（按疾病诊断分类的支付系统）的支付模式是被广为学习和关注的一种模式。作为美国Medicare（为老人和残疾人提供联邦健康保险）的支付系统，DRG是一种按项目付费的体系，主要支付住院费用。
强生公司公共政策总监、曾经担任DRG部门主管的史蒂文·菲利普斯表示，DRG的核心思想是，根据病人类似的诊断进行分类，支付的费用反映同一分类中所有病人的费用平均值，此外相应的费用支付按照每年的医院数据进行更新，DRG程序公开，且每年不断更新，为外部监督和投入提供便利。
“DRG的影响包括：效率低下的医院会处于不利境地，从而迫使其降低成本提高效率；以全国平均成本支付的情况下，高成本的医院会感到财务压力。” 菲利普斯说。
此外，值得注意的是，Medicare支付给医生的报酬和DRG支付系统是分开的，这就避免了德国模式的问题，实现了提高医院管理机制和对医生的激励机制的统一。
这种支付方法会促使医院提供更高质量的服务，但是也有可能存在隐忧：首先是财务压力可能会导致医院减少一些必要服务的提供。
但是数据表明，在DRG实施之后并没有降低医疗服务的质量，包括医疗服务的获取、死亡率、医院的复诊率，都没有太多的变化。
菲利普斯说，1963年引进DRG系统的时候，主要的目标是降低看病的成本，因为一些治疗成本上涨太快了。“结果我们看到是成功的，医疗服务成本上涨的速度被减缓了。”
刘国恩说，在DRG出现之前，住院费用是医疗费用中比较大的一块，所以DRG主要是针对医院费用的，菲利普斯的数字显示，DRG实行了这么多年，使得住院比例下降了。学者们和政策制订者们最担心的是再住院率。“这是DRG中唯一可以钻的孔子，数据显示，再住院率也没有什么变化，如果这个研究我们大家认可，DRG带给美国住院服务的控制就是成功的。”刘国恩说。
但熊先军认为，DRG花费大量的人力物力，但对控制总费用的增长并未起到作用，总费用反而还在快速增长。“另外，把有一些矛盾从医院转移到其他地方去了，比如说住院以后很快出院了，急性症医疗本来应该在医院解决的。”熊先军表示。
一直推动DRG在中国实施的熊先军表示，之所以提出这一点，是因为有几个问题一直难以处理：首先，把医疗费用的增长作为改革的一个目标的定位可能是有问题的；其次，国家的保障制度到底要付多大的责任又成为一个问题。
但是Oberender认为，医疗费用支出的总额并不重要，不应该限定费用支出的额度，而是应该创造一个有效的激励机制，使个人主体，包括医院、医生、医疗保险公司以及投保者，能节约运用他们的经费。
顾昕对此也表示赞同，顾昕认为，医疗费用的上涨可能有很多因素导致，比如老龄化这种因素是任何一个社会都无法避免的，医疗费用占GDP的比重不能代表什么，中国看病贵的主要问题在于没有医疗保障，个人支付的太多。
钟东波则表示，DRG可能导致一些问题，首先是选择病人的问题，按照一个统一的费率支付可能会导致将重病病人转走，拒绝治疗；其次是想办法提高收入，可能的手段包括多次住院和把病情说重；第三是转移费用，这又包括把这个费用从住院转到门诊，或者转到出院；最后是有可能导致必要的服务减少。
而且，DRG的实施有一系列条件限制，包括医院的治疗必须很规范才能进行比较、有足够的信息搜集能力以及分析比较的能力。
信息来源：第一财经日报
本站编辑：张静
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