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从2005年7月“中国的医疗卫生体制改革从总体上讲不成功”的论断引起社会哗然，到2006年8月医改工作小组成立至今，由于利益取向和观念冲突，各方基于不同立场，在医改方向上激烈交锋。
今年，“看病难”、“看病贵”依然是万众瞩目的焦点话题。
无论怎样，千呼万唤中，新医改方案终于有望在2008年揭开神秘面纱。那么，新医改究竟要跨越几道坎，才能破冰驶向理想的彼岸？面对盘根错节的利益链条，新医改能否破解多重困局？围绕着这些问题，本版现将几位业内专家的不同意见和建议呈现在读者面前，供大家讨论。 ——编者
上海流通经济研究所所长汪亮：过去的医疗卫生体制改革是“给政策不给钱”，允许医院将药品加价15%卖给患者，结果把公共医疗机构“赶进”了市场，把其营利驱动逼了出来，最终导致药品价格虚高。
新医改方案提出，公立医院实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，希望以此切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。我认为，这是行得通的。因为，恢复了对公共医疗机构的财政投入，提高了医生的收入，就可以消解其内生的营利动机，就能有效降低药价。
北京宝蓝汇医药咨询首席咨询师李海林：“医药分开”是现阶段所必须实行的政策，分开的必要性主要是从行政管理及经济利益角度来看。但鉴于医疗服务的特殊性，从用药安全角度来说，在技术层面应切实提高医师、护士、药剂专业人员的专业素质，贯彻“医药分开不分家，精医通药人所愿”的施治原则。
我认为，“医药分开”最关键的是要制定一整套公众健康药物支持解决方案。首先要对药物品种进行梳理，确保能够进入用药目录的药品都是确实低价的，防止《医保目录》成为回扣药的集结地。同时，《医保目录》的配套改革也要展开，如此才能切断医与药之间的利益链。
北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩：“医药分开”从现阶段来看，不但不能有效地降低药价，对医疗服务行业也将是一个严重的打击。毕竟，“以药养医”已有年头，现在若把药房收入从医院剥离出去，医院就少了这一重要的收入。除非国家把医疗服务价格放开，要么把15%的药品加价收入全部给医院。但现实是，县级财政一般都较困难，指望财政补贴，基层医院最终可能会失望。另外，长期执行“医药分开”将不利于调动医务人员的积极性，很可能回到吃大锅饭的年代。
东南大学卫生法学研究所所长张赞宁：社保基金被大量挪用等腐败行为屡有发生。实行“收支两条线”和“医药分开”，可以从制度上保障医保资金不被挪作他用。但我认为，当今医疗体制的弊病主要出在管理上，确切讲是由于政府对药品价格机制管理监控的缺位，造成药价失控——许多药品只要换一种名称或对剂型稍作调整，价格就成倍的上涨。在暴利面前，药商们以给医生回扣等不正当竞争的方式进行促销，已成为一种潜规则。无疑，这些增加的支出都是要转嫁给患者的，这才导致了药价虚高。因此我认为，不能单纯冀望“医药分开”来实现药品降价。
“医药分开”能降药价吗
张赞宁：2000年6月，在世界卫生组织对191个会员国的卫生系统绩效评估中，中国在卫生负担公平性方面排列第188位，即倒数第四位。其中，城乡“生命价格剪刀差”是造成我国排名靠后的最主要原因。我认为，新医改方案必须要解决这一问题。而实行全民医保是解决城乡“生命价格剪刀差”的关键措施。
汪亮：真正的医疗保险是由政府财政、个人和企业负担共同构成的。而我国现在是个人和企业负担较多，政府承担较少。目前，国家财政收入年年在涨，但在社会保障中却体现得不够。在这一现状下的医保全覆盖，反而会使企业负担加重，个人压力加剧。
李海林：现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。根据我们的调研，新型农村合作医疗制实施以来，农民的负担反而加重了，这大大出乎人们的意料。小病大治、开大处方的现象使支持新型农村合作医疗制度的几百亿资金投入受到抵消。这不是一个医保广覆盖能够解决的问题，而是一个监管配套措施必须到位的问题。
全民医保能否解决城乡“剪刀差”
政府投入是“补供方”还是“补需方”
刘国恩：投资路径应该通过补需方来建立国民健康保险，购买医疗服务才有可能实现政策的初衷。
因此，政府加大投入是正确的，关键在于要把钱用在刀刃上。医疗服务与购物有共同的性质，即通过供方和需方的交换过程实现。如果政府把钱都投给医疗服务的供给方，怎么能保证珍惜钱而不乱花钱呢？
政府的作用应该是帮助弱势群体消费医疗产品，建立补需方的基本医疗保障网，为城镇居民建立基本医疗保险，最终覆盖全民，让每个百姓通过医疗保险选择医疗服务，促使医疗机构提供更优质、更有效的服务，并通过支付机制去补给供方，监督医疗服务。
张赞宁：我国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右，占GDP的0.5%左右，大大低于世界平均水平。要实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标，就要加大政府对医疗卫生的财政投入。首先，政府加大投入可以使医疗负担的不公平状况得到改善，并会使紧张的医患关系得到有效改善，使其良性循环；其次，医药行业的不正当竞争亦有望得到有效遏制。
我主张，应当将卫生资源主要用于常见病、多发病及主要流行病和传染病的治疗和研究上。
汪亮：前期医改失败的最主要原因就是“给政策不给钱”，因此政府必须加大投入。但作为发展中国家，目前的投入必须首先用于群众最基本的医疗保障上，覆盖层次应该从低到高，先投在社区医疗卫生上，而不是大量投入在三级医院。因此，政府在投入时要改变过去只投硬件不投软件的思路。
政府主导会否扼杀市场机制
刘国恩：医疗服务需要市场竞争。开放的竞争必然创造社会的进步和经济的效率。政府对医疗服务的干预，应该区分服务和消费两大层面。首先，政府发挥的是宏观调控和政策杠杆的强制优势，而不是对社会资源参与其中的阻碍；其次，公共财政应该加大对医疗卫生的投入，建立国民医疗保险体系、支附体系和监督体系，而不是用行政命令控制服务价格的高低。
汪亮：实际上，将医疗服务笼统地定义为公益性，将公共和公益混为一谈是个误区。医疗事业按性质分为公共性、公益性和经营性。三种性质应该分别由不同主体来兴办，根据不同服务对象来定位各自的职能。国家财政来自于公民纳税，提供公共医疗服务是政府理应承担的责任。政府应该兴办的是广覆盖的公共性医疗服务，但不能直接主办，而是财政出资，委托第三方专业机构对其进行管理，提供最基本的医疗服务。公益性医疗服务则由慈善组织等社会力量兴办，针对特定人群，资金来源于捐赠善款。作为公共医疗的有效补充，政府甚至可以通过购买服务将其纳入准公共医疗服务。而在政府管理之下，有行医资格的经营性医院，主要提供给需要高端服务的高端人群。
医改要树立的第一个理念就是要完全摒弃由政府统一包办。所谓政府主导，不能走向政府大包大揽的误区。政府应该从建设型政府向公共服务型政府转型。应该按性质重新划分三类医疗服务体系，从而对政府和社会力量进行不同定位，分类管理指导。
张赞宁：有人担心医疗服务的提供由政府大包大揽了，可能倒退为过去的计划体制。这个担忧是不必要的。由于医疗卫生的特殊性，在世界各国都不是单纯的市场经济运作，必须要求国家进行宏观调控和主导。
当然，医疗机构的运作依然应该是市场行为，加大政府投入不等于计划经济，这与市场经济也并不矛盾，关键在于由谁来埋单。所谓政府主导，是要在市场运作中能保证卫生事业的公益性和福利性特征不变。在医疗机构市场运作的同时，加大国家投入，这样才能减少患者支付，做到卫生资源配置的相对公平与公正，实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标。
医疗服务价格应该提高吗
张赞宁：提高医疗服务价格非常合理必要。
目前，医院的药品收入占总收入的50%～70%，如果拿掉这部分，医院运营将难以维系，补偿机制必须到位。同时，医生作为一项高技术含量、高风险行业从业者，在世界各国都享有很高的待遇，而中国医生的工资收入在全世界医务界排名倒数第一。过去，大家把对医疗体制的矛盾转嫁到了医院和医生的头上，但实际上，这和政府的投入有关。因此，在“医药分开”的同时，我们要降低患者支付金，也要提高医生收入，这中间的差额就需要国家通过增加投入来弥补。即医疗服务价格的提高部分应由政府掏腰包，而非老百姓埋单。
汪亮：提高医疗服务价格很有必要。现在所有医疗服务中的劳动价值都没有得到充分体现，而是畸形地体现在药品价格中。要提高医疗服务价格，首先要制定一个统一的体现公共医疗特征的收费标准。其次，提高的部分不应完全由消费者承担，而应大部分由政府承担。
当然，现在有不少人担心提高医疗服务价格可能导致另一轮“看病贵”现象发生。这种担忧是不无道理的。因此，客观地说，在目前药品价格没有控制到合理区间之前，提高医疗价格还需时日。
李海林：提高医疗服务价格的必要性不大，反而可能起到反效果——会把原本有治疗需求的患者“赶”出医院，甚至让更多人住不起医院。
国家在医疗上的投入并不低。我认为，医院真正需要在“节流、开源”上下工夫。“节流”方面，医疗机构中的药品、器械、耗材、设备等物资层面的东西应通过真正市场化方式，让其回归真实价格。根据调研，如果回归真实价格，平均每年医疗机构的物资采购成本可下降50%以上，全国可节流3000亿元以上。“节流”的成效还会带来医疗负担下降，让很多看不起病的人看得起病，这就会把整个医疗健康产业“蛋糕”做大，给医疗机构带来更多技术性收入，从而达到“开源”之效。
相关链接
医改十四年
1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开了医改序幕。
1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。
2003年，“非典”（SARS）的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷。
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织发表的研究报告，明确指出，中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致。“看病难、看病贵”从此成为社会焦点话题。
2006年8月，国务院成立由16个部委组成的医改协调小组，由国家发改委主任和卫生部部长任组长。
2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案，强调政府主导，引发激烈争议。随后，医改协调小组决定委托7家海内外研究机构独立制订方案。
2007年5月底，8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。
2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而不是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。
2007年9月，国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院。
2007年12月，卫生部部长陈竺向全国人大常委会报告医改的有关情况，明确：确立公共医疗公益性，逐步取消“以药养医”机制。陈竺还表示：“将尽快拿出人民满意的医改方案。”
2008年1月7日，在全国卫生工作会议上陈竺表示，有关医改指导意见和配套文件已基本形成，2008年将选择部分地区对医改重要内容开展试点。陈竺日前进一步透露医改的一些关键问题，提出要逐步取消以药养医机制，公立医院实行医药收支分开管理，同时适当提高医疗服务价格，强调政府投入兼顾医疗服务供方和需方，从而勾勒出我国基本医疗改革的公益化方向。
2008年两会期间，众多代表委员为新医改献言献策。
2008年4月8日，卫生部新闻发言人毛群安在广州透露，医改方案预计要在北京奥运会后正式出台，此前将广泛向社会公开征求意见，包括民众和医疗卫生系统的意见。
信息来源：中国医药报
本站编辑：张静
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