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突然的死亡
5月22日晚，伍红英和正在住院的丈夫万国明散步归来，打算回病房。路过一楼神经科的时候，他看到一个病房门口有很多人在围观，于是也好奇地凑过去。
“老万挤进人群后就肯定地告诉我那人已经不行了，医生对其进行心脏按压，病人的脚只是随着按压的频率动着，一点自主意识都没有了，脸色发紫，双眼圆睁。”6月4日下午伍红英回忆说。
后来伍红英才知道，那个人正是南昌大学第二附属医院（以下简称“南大二附院”）第一例因使用静脉注射用人免疫球蛋白 （PH4）（以下简称 “静丙”）而死去的陈海英。26岁的陈海英是病毒性脑炎患者。
当时围观的万国明一定没想到自己竟是第五例，5天后其在静脉注射静丙的过程中突然死亡。
万国明5月4日住入南大二附院，进行淋巴瘤治疗的第五次化疗。入院的第三天，医生对其出现的面瘫症状进行会诊，初步确定是 “格林巴利症”，需要进行对症治疗。
根据当时的用药记录，就有静丙，每次6支。连续用了3天，万国明的家人对治疗的评价是：“效果很好，面瘫缓解了，只是价格有些贵，一支386元，当时想只要效果好，也就没管那么多了。”
再次选择输注，是因为这几天来，面瘫症状基本上已经缓解，但还是明显感觉手脚麻痹，经过医生会诊，还是因为“格林巴利症”，主治医生余莉根据会诊意见，再次开出相同的处方进行对症治疗。
5月27日晚，万国明遵医嘱，在输完地塞米松和护胃药奥美拉唑之后，开始输注由江西博雅生物制药有限公司（以下简称“博雅公司”）生产、批号为20070514、规格为5％2.5g的静丙。
对于医院使用这个药，万国明和家人没有产生任何疑虑。因为在5月8、9、10日的3天里，医院已经连续对其输注了同一批号同一规格的静丙，没有发生过任何异常和不适感。
伍红英回忆了当天下午的情景：“下午5点钟开始点滴其他的药品，晚上7点左右输注静丙。输注到第三瓶的时候，已是晚上9点，老万感觉有点不对劲，他发现点滴的滴速变得非常的慢，但还没有感觉到不适，值班医生被叫来后，重新调整了一下滴速，并告诉我们‘没事’，就离开了病房。”
“等医生一走，细心的老万发现滴速还是很慢，似乎已经停止了，此时他已经开始感到心里有些发闷和心慌，我看他的脸色有些发白，老万自己也觉得肚子有些疼了，我吓坏了，大声地喊着医生，当时的主治医生余莉下班了，另一位年轻的值班医生在。”
医生很快来到病床前，值班护士也来了，此时老万的脸色由白开始变紫，浑身抽搐，大小便失禁。护士打开生命体征监测仪，发现各项指标的数据在急速下降。
医生随即对老万进行心脏按压复苏，一边让老万的儿子万卷帮忙捏压氧气面罩帮他吸氧，但是急速发展的病情已经无法控制。
“抽搐了不到两分钟，全身发紫，眼睛都没有闭上，生命体征监测仪上的心跳已经成为直线，医生宣布‘病人已经死亡了’。”万国明的妹妹说。
伍红英和家人陷入了万分悲痛之中，他们的第一判断是“药品可能有问题”，所以要求医院封存未用完的药品和病历，同时提出尸检来确定真正死亡的原因。
对于封存药品的要求，医院很快就同意了，并在家人的强烈要求下，同意尸检，但拒绝当时就封存病历。
值班医生余莉对于伍红英和家人的质疑，首先的判断是“猝死”，并将其拉到电脑前查询，确凿地告诉伍红英：“医学上，肿瘤病人猝死是有过先例的。”
后来医院方面也承认，万国明家人首先提出了药品异常的问题，“结合此前的4例死亡病例，医院开始意识到这个批次的静丙可能会有问题”。
不幸的是，万国明死去的第二天，来自江西黎川的一位“轻症”白血病患者，也是在注射同一批次的静丙过程中，迅速死亡。
院方在随后的公开消息中称“除了第六例病人之外，其余都是危重症患者”，但很快几名死者家属予以反驳：“是重症病人，但并不是病危。”
问题出在哪里？
从表面上看，合格的产品、合法的进货渠道、合理的使用，但却在7天时间内连夺6条鲜活的生命。这其间出了什么问题，谁该对此事件负责？在相关部门派出的调查组最后的结果没有出来之前，来自医院、生产企业当事各方的争议已经沸沸扬扬。
6月3日上午，南大二附院宣协办的负责人余凤非常客气地对记者表示：“我们是三甲医院，所有的诊疗都会有理有据，我们确信在这起事件中，医院没有任何问题。”
记者后来通过医院内部一位知情人获悉，事情发生后，医院随即召集了各科专家进行会商，并得出“医院用药本身没有问题，可能与使用的博雅药品相关联”的结论。
生产企业江西博雅生物制药有限公司一开始则选择了沉默，记者拨打其总经理徐建新手机时，徐竟在电话里说“打错了”并迅速挂断电话，随后记者多次拨打，都没有人接听。
事件公开后，博雅公司位于江西抚州市赣东大道161号的大门开始紧闭，戒备森严，门口保安也开始对陌生外来者进行严密盘查。
也许是看到一些说法将矛头指向了药企，6月2日该公司才在其网站上挂出了一则 《关于南昌大学第二附属医院发生静脉注射用人免疫球蛋白可疑不良事件的郑重声明》。
该声明除罗列详细的产品销售和使用数据外，也告知了产品封存和召回情况，强调“在已使用的3192支中，除南大二附院外，目前全国其他各地医院使用该批号的药品，均没有接到出现任何不良反应的报告”。
声明还特别指出，导致该6名患者死亡的“真正原因”，相关机构组成的调查组正在调查之中。在声明中，博雅公司特别对“真正原因”四个字进行放大并加黑。
江西省卫生厅的一位官员认为：“这是企业委婉地向外界表达他们是‘清白’的立场。”
一位博雅公司的销售负责人称：“博雅是一家合法的公司，产品在市场销售已10多年，从来都没有出过事情，现在出事也只是这一家医院，为什么其他医院就没有报告呢，这至少表明厂方的生产环节肯定没有问题。”
博雅公司的一位销售人员还与记者谈起博雅公司要上市的情况。事发前，作为江西省惟一一家经国家认定的血液制品生产单位，每年产值都是几个亿。加上近两年来，血制品市场大力整顿导致该类产品供应紧缺，这对博雅公司通过资本运作谋求上市是一次非常好的机遇。该公司已经引入了投资方，江西省和抚州市政府对此也十分支持。
“现在是企业发展和上市的关键时期，谁还敢让生产环节出现半点问题呢？”这位销售人员说。
中间环节迷雾
如果医院用药和生产环节都是“清白”的，那么问题就有可能出现在中间环节。中间环节包含两块：中间经销商和医院药品库存。
南大二附院这批静丙惟一的经销商，是江西华晨医药科技有限公司。
6月4日下午，记者来到位于南昌高新开发区的华晨公司。只见办公楼前的停车场上停放着3辆警车，几名男子正从一仓库里走出来。
在办公楼的二楼，该公司董事长李少华拒绝回答记者的所有提问，只是强调：“我们是省药品招标办的中标单位，储藏和运输都是合格的，现在正在接受调查，等调查结果一出来，你们就知道了。”
“华晨在南昌并不算一个太大的商业公司，而南大二附院在江西是数一数二的大医院，为何会选择从这个公司进货？再说了，血制品目前是紧俏商品，规模不大的商业公司能较大批量地拿到货，也足以说明这家公司的门道够深。”一南昌药品经销商说。
江西最大的医药经销商南华医药公司的一位负责人承认：“南华也无法获得比较稳定的人血白蛋白和静注免疫球蛋白的供应，公司目前已经不经销静注免疫球蛋白了。”
记者就采购一事致电南大二附院药剂科陆主任，陆没有做任何说明即挂断了电话。
业内人士胡品福认为，目前血液制品供应链长而复杂，而且血制品配送过程中，冷链过程非常重要，若非产品本身的问题，也有可能是在配送储运过程中发生问题，“但是都在南昌市内，配送距离很短，按说储存配送过程中不应该出现较大的问题”。
另外一个可能就是医院药品库存和发药环节出现问题。据调查了解，南大二附院在今年5月6日从华晨公司购入博雅公司的500支静丙，当天就运到药品仓库，由一名采购员和一名仓库保管员进行验收。
药品入库前，验收人员还对厂家的成品合格证检验报告单和国家药监局盖章的免疫球蛋白签发证进行了核对，均没有发现问题。血液制品的保存温度要求在摄氏2至8度，随即被存放到药库的两台冰柜中，如有需要会直接送到医院中心药房，那里也配有冰箱。
“药房的8台冰柜都有编号，每天固定有一名组长定时检查药房冰柜的温度，以确保在8摄氏度以下。每天的检查记录都会进行存档，可随时查询。”一药房仓库人士说。
“血液制品的使用属于临时医嘱，从开出医嘱到拿药到使用，间隔时间都很短。”血液科的一名护士透露，“我们每个科室都有冰箱，如果一次临时医嘱开了两瓶以上，使用一瓶，剩下的也都存放在各个科室的冰箱内。这些都是有据可查的。”
12日，距离主管部门介入调查已近两周的时候，记者致电相关部门了解调查的结果，被告知调查详情还在分析当中。现在各方惟一能做的还只是等待。
信息来源：经济观察报
本站编辑：张静
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