管办分离应为公立医院管理体制改革的方向

　　医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的重要环节之一，尤其在新一轮医疗卫生体制改革中，社会各界对公立医院“管办分离”的呼声越来越高。令人遗憾的是，眼下人们关于“管办分离”的讨论，主要还是停留在“将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去”。这种没有将自主权交还给公立医院的“管办分离”，显然并不能解决以往行政管理中存在的官僚主义、低效率等问题。

　　两种模式大相径庭

　　从世界范围看，目前各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类：一类是“管办合一”模式，即政府采取行政化手段来管理公立医院；另一类是“管办分离”模式，即政府采取企业化手段来管理公立医院。这两种模式在医院管理方面有着明显不同。

　　“管办合一”模式可被细分为“单一行政机构”和“分离行政机构”两种具体的管理形式。前者，公立医院的经营和管理由同一个政府机构负责，从而形成了“管”与“办”在形式上和实质上的高度合一；后者，由于“管”与“办”在形式上分属于两个政府机构负责，因此许多人也将这种管理方式称为“管办分离”。值得注意的是，后者仍然是以行政管理的原则为基础，而不是以企业经营管理的原则为基础。因此，这种管理方式仍然应归为“管办合一”模式。

　　“管办分离”的模式又可被划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式。这两种管理方式的共同点在于都是以企业化管理为基础，政府只是起到监督的作用，并不直接干预医院的经营决策。而这也正是真正意义上的“管办分离”。

　　从政府在同一个机构内直接经营和管理医院，或将经营和管理的职能划分在两个不同的政府机构内，到政府通过公立医院集团董事会管理医院，或政府通过单一医院法人制度下的自主管理委员会管理医院，其本质上的区别在于是以行政方式来管理医院，还是以企业化方式来管理医院。

　　“管办合一”模式是最为传统的公立医院管理模式。在这种模式下，政府将公立医院作为其行政部门进行运作，公立医院本身几乎没有任何自主权，如人员使用、医疗服务的种类、员工的薪水乃至医院的发展等。

　　“管办合一”模式中，“单一政府机构”管理又是非常典型的计划经济管理模式。它的典型代表是前苏联的医院管理体制。我国绝大多数公立医院的管理模式基本上就属于这种类型。不同之处在于，由于目前我国公立医院的收入主要靠自己创收，而不是来自政府预算，因此已享有相当程度的经济独立性。但是，我国公立医院离“独立经营的法人”还有很大距离，它不具备一些重要的经营管理权限，如人事权和定价权。几十年公立医院的“管办合一”，使卫生行政部门长期充当了教练和裁判的双重角色，随之而来的是监督机制失衡、执法不公、出资人缺位、效率低下、在医院的发展规划及绩效考核等管理上专业性不强，弊端显而易见。

　　相对于“单一行政机构”的管理方式，“分离行政机构”管理是一个进步。对于脱离了直接管理医院的特定政府机构来说，它可以集中精力对医疗卫生事业和公立医院进行宏观监管。其地位和利益的相对超脱，也有利于政府对整个医院系统（包括公立和非公立医院）进行全行业的监管。像加拿大和我国香港特区的公立医院管理方式，就属于这种类型。但这种方式仍在一定程度上存在责、权、利不清的问题，甚至会产生新的扯皮和管理不畅的问题。

　　“管办分离”模式是随着政府由最初担负公立医院日常管理责任，过渡到将人事、财务等权力下放给医院，由医院自主管理而形成的。在该模式中，政府通过整合而成立的公立医院集团董事会对公立医院进行间接管理。公立医院集团的最大管理机构是董事会，董事会的主要职责是制定医院的总体经营策略，监督所有政策的执行。一般情况下，董事会主席和非执行董事由政府部门任命或者提名选拔，然后再由董事会主席和非执行董事，通过公开招聘等方式选拔任命医院院长，来负责医院的日常经营管理事务。因此，这种“政府间接管理”的模式可是说是在董事会（监事会）领导下的院长负责制。医院集团作为独立的法人实体，通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、成本控制等，从而达到提高医疗服务效率的目标。目前，英国、澳大利亚、新加坡都组建了这样的公立医院集团。

　　在有些国家和地区，公立医院并没有被重组为医院集团，而是单个公立医院作为一个公共实体，在保证自身公立地位的同时，在法律上同政府脱钩，另外成立独立自主的管理委员会。政府通过管理委员会对医院的经营活动保持某种程度的控制。例如美国和德国的公立医院中“独立的公共实体”，以及经过一定程度“民营化”改制后的我国台湾地区的公立医院均属于这一类型。

　　管办分离已成趋势

　　英国、德国、澳大利亚、新加坡、我国香港特区等国家和地区所探索的公立医院改革证明，医院管理结构、政府职能转变以及社会作用是公立医院改革中至关重要的三个方面。从世界范围看，政府将公立医院的经营和管理两权分离是一个普遍的趋势。不同国家的不同之处在于，两权分离后医院的管理权要么是握在一个政府机构（或准政府机构）的手里，要么是握在企业化的医院（或集团）的手里。从各国的实践经验和教训来看，公立医院的管理权直接交给企业化的医院（或集团）来管理，更能够提高医院的经营效率，并且能够更好地满足病人和社会的需要。

　　例如，英国在公立医院的改革中，实现了所有权和法人财产权的分离，并建立了相应的法人治理结构，完善了政府与医院的监督与被监督关系。需要指出的是，医院管理集团并不是完整意义上的法人，而是不同于企业法人的“公法人”（医院所有权归国家所有），其治理结构与公司制企业的治理结构不同，董事会成员不是医院的所有者，也不存在股东大会对董事会的监督。“公法人”的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全，为了弥补医院托拉斯式治理结构的缺陷，除了对医院集团董事会的组成做出特殊安排外（如至少有两名执行董事来自地方社区，代表社区利益），还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管，以保证其社会功能目标的实现。

　　不管怎么说，在这种被称为“政府间接管理”的模式下，无论是采取医院集团的方式还是单个医院法人主体的方式，公立医院本身都实现了从隶属于政府行政部门到市场上的独立，成为竞争相对主体的转变。公立医院在财务、人事和日常管理上拥有了更多的自主权，成为具有自我管理、自我发展的法人实体。在医院管理的微观层面，公立医院实行董事会（监事会）管理下的院长负责制，避免了原来“全体公民——政府——医院院长——医务工作者”关系链上过多的委托代理层次导致所有者的利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的弱化。由于“政府间接管理”模式下公立医院内部高度自治，医院集团的有效的监督约束和评价机制，保证了公立医疗机构的正确经营方向和服务于社会的非营利性本质。

　　监管还需多管齐下

　　在公立医院向企业化管理方向迈进的同时，还需要大力加强政府和民间组织的监管力度。

　　现在，世界上大多数国家的政府基本上都不直接经营医院，而是把重点放在了制订相关法律法规、宏观调控政策以及对公立医院服务质量和效率的监督上。例如，在公立医院的外部监督方面，许多国家的政府都强调“放权”与“监管”结合。他们利用立法约束、国际标准组织认证、医疗服务质量评估等多种新的间接管理手段，加强和完善对公立医院的外部监督，配合公立医院内部自治，满足患者和社会需要。事实上，我国政府在卫生立法方面也做了大量工作，但是形成法律的并不多，大部分是以法规的形式出现，而且不少法规中缺少制约措施，有的法规未能随着形势的改变而及时修改，在很大程度上已不能适应当前的需要。因此，“加强法制化约束”的国际经验值得我国借鉴。

　　此外，我国政府还可以“拿来”的经验是，明确划分各级政府对卫生服务承担的必要责任，

　　注重中央与地方政府之间的合理分权，充分发挥地方政府的主观能动性。特别要加强省级行政部门在本区域卫生事业发展中的地位，给予其更大的自主权，促进当地卫生事业的发展。

　　再者，在卫生服务的供给上可以考虑打破政府独家办医院的格局，通过产权制度改革将现有的医院所有制格局转变为多元化。这样一来，政府逐步弱化“办医院”的角色，从医院所有者的角色中部分地解脱出来，并作好医疗服务筹资者的角色。

　　世界范围内的公立医院改革还显示，许多国家都在积极地加强非政府组织在卫生服务上的监管作用。一方面，非政府机构的社团组织在医疗卫生服务体系中可以代表不同方面的利益，发出不同群体的声音，有利于加强对医疗卫生行业的监督。对于政府而言，通过加强立法和对非政府组织行为的监控，可以有效地管理卫生体系。例如在德国，政府和疾病基金会均要求医院采取管理措施，保证医疗服务的质量。如果医院不合作，政府和疾病基金会对医院的补偿就会相应减少。同时，他们还成立了质量监督委员会，对医院的临床诊断和治疗过程进行评价，要求这些服务必须经济而且有效。另一方面，非政府组织可以促进公立医院信息的公开化和透明化。公开和透明使医院、病人和社会能够沟通感情，增强理解，缩短距离，无形中可以消除误解，化解矛盾，形成合力。在此方面，非政府组织实际上架起了政府、公立医院、民众之间的桥梁。

　　总之，根据我国当前存在的具体问题以及上述国家和地区的经验，笔者认为，我国公立医院改革的正确方向应当是：一方面向公立医院的企业化管理方式迈进，使得公立医院享有经营管理的充分自主权；另一方面则需要大力加强政府和民间组织的监管力度，使公立医院能够满足病人和社会的需要。

信息来源：中国医药报

本站编辑：张静