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嘉宾：顾昕 北京大学政府管理学院教授
提问：第一个问题，本次出台的医改方案意见稿，顾教授你本人对意见稿的主观态度？第二个问题，我感觉本次意见稿的一个特点，里面用了很多非固定性的很模糊性的用语，比如说时间段、还有量词，基本上都没有具体的点，目标只是给出了2020年，具体的阶段目标也没有指出，比如说只说会加大政府投入，并没有说加大的比例和加大的步骤。你能否给解答为什么政府用如此模糊的词语类出这样一个征求意见稿。
顾昕：首先我个人对《医改方案征求意见稿》的主观看法，《意见稿》里面有相当一部分亮点，前一阵在媒体上有这样的说法，医改方案没有什么新东西，都是老调陈辞，不会有什么亮点。这种话还不见得是某些学者说的，有些从事这方面工作的人，包括个别官员也这样看。这个看法多多少少是有问题的。而且表达这种看法的同志也说，医疗体制改革是非常困难的，极其复杂的，全世界都存在问题，所以我们国家没有什么新亮点，弄不出什么新名堂，诸如此类也不奇怪。在这样的大前提下，我个人认为还是有很多亮点的。
亮点一：加快建设医疗保障体系。
医改方案提出的基本思路是“建设基本医疗卫生制度”。基本医疗卫生制度有四个组成部分：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系。我现在认为最亮的一大支柱就是加快建设医疗保障体系，在方案中的第六项——“加快医疗保障体系”，这不单是最亮的支柱，而且它最清楚，这一段起码我能看懂，相信大多数人也能看懂。“加快建设医疗保障体系的根本目标……”这是在第二段中，“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，这句话用我的解读可能很多人都知道，我在《走向全民医保》一书中已经说过。
医保体系：责任明确 分担合理
《医改方案征求意见稿》中还提到“走向全民覆盖城乡居民的医疗保障体系”，究竟怎么覆盖？它建立在现有的已经存在的三个公立医疗保险的基础上，再加上城乡救助制度。三个公立医疗保险：城镇职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗。这三个都是民众要缴费的，政府也给予一定的补助，其中城镇职工医保政府没有给补助，是由用人单位支付一部分，但是国家给予一定的免税政策，相当于政府补助。这三个医疗保险的筹资渠道是多元的：国家、单位、个人都掏钱，这里表述为“责任明确、分担合理”，具体到每一个是不是非常合理，另当别论，总之大家都掏钱建立医疗保险体系。
职工医保：这里面每一句话都讲到基本的制度架构怎么进行改革的一些方向。职工医保重要的改革方向是把混合所有制、非公有的，就是民营经济的和灵活就业人员覆盖进来，现在这些人覆盖的不够，要扩大覆盖面，走向全民医保。
居民医保：加快推进城镇居民医疗保险试点，明年全面推开，2010年要达到一个目标，这个目标在人力部的网站有公布，大概是80%，总之是争取更多人参加医保。
新农合：农村新农合今年就已经覆盖80%-90%了，明年要进一步巩固提高。凡是没有钱参加医保的人，城乡医疗救助给他们负担，替他们付保费。同时这些人如果还有其他的大额大病开支，进一步给予救助，这是城乡医疗救助，这已经开展了很多年，下面只是怎么具体完善的问题。
农民工医保：这部分还重点强调了所谓的农民工的问题。农民工和灵活就业人员是一回事，只不过他的身份是农民。怎么样把灵活就业人员纳入医保，是纳入职工医保还是纳入农民医保，这是值得各地探索的，也有各种不同的模式，究竟怎么做？这是较专业的问题，这里不详细谈了。
医保异地结算：最后一项是“要注重医保的异地就医费用结算问题”。不光是农民工有异地就医，普通人也有这样的问题，你退休了到其他地方了，这就涉及到医保的可携带性问题。这个问题有很多解决方案，现在正在探索，相信过一段时间就会解决，这也不是很难的事情，起码比养老容易得多。
商业健康保险：在这一大项中又继续说到“积极发展商业健康保险”，这些作为刚才说的三大公立医疗保险的补充，都是看得见、摸得着的发展方向。当然具体怎么发展这些，有待于商业医疗保险竞争度的提高，和产品的开发。
走向全民医保”为什么是亮点？
很简单，走向全民医保就能解决看病贵的问题，至少能够在短期缓解。看病贵就是一次付的钱非常之多，有些可能付不起，有些病比较贵。有了医疗保险费用风险就可以分摊了。慢慢随着筹资水平的提高、保障水平的提高，看病、吃药费用的大部分由医保机构来付，我们看病就不贵了，这个道理很简单。所以走向全民医保是非常重要的，是改革的突破口，在这个突破口上方案写的非常清楚，这个“柱子”的颜色非常明确，在我看来就是“中国红”。
医保基金的功能：筹资 购买
既然刚才提到了，我们以后看病治病的大头由医保机构来付。医保的功能首先是筹资，解决看病贵的问题。其次是解决医疗服务的购买问题。把钱筹上来，把钱花下去。购买这件事儿为什么非常重要？医疗服务必须得有一个团购的人，如果一个人一个人去购买医疗服务，就会很有问题，患者会认为医院多开药、开贵药，多做检查，要解决这种事儿怎么办？想办法团购就可以了。我们一个人和医院、医生打交道恐怕问题很大，那么就用团购来解决。医保机构就扮演团购的角色。它把钱汇集起来，用最俗的话讲，团购能力提高了，起码可以讨价还价了，讨价还价的能力和方式就多元化了。换句话说医保的付费机制改革，这是重要的一环。有了钱，能想各种各样的方法付帐，怎么付帐极大的影响了医疗机构的行为。我们总抱怨医疗机构行为不大合理，要促使医疗机构合理的行为，怎么办？最重要的是付帐要付好。有了钱就能想法引导别人，这是很简单的一个道理。
付费机制改革是医保重要一环
付费机制改革这是医保重要的一环，这个问题也写入了医改方案。第六项是搞全民医保。医保的钱筹上来了以后还要想法花钱。这个放在第十二项，这个地方说的是监管，其中起草报告的人认为怎么花钱是对医疗机构形成一个有效约束机制，这是强化医疗保障对医疗服务的监控作用。这个理解是不是恰当？我觉得可以商榷。至少我不认为这是一个监管。我认为这是一个买卖，买东西要想办法怎么买的好，使得我买的东西特别符合参保人的利益。医保机构是参保人的代言人或者说经纪人，得替参保人的利益说话，要想一些招数把这个事儿办好。办法就是改革付费机制。
现在的付费机制是按项目付费，公认的不好。按项目付费就是数帐单，帐单拉长了，或者哪一项多拉一点，就得派人审，审不过来就产生了扯皮。解决这些问题的方法就是改革付费机制。它放在这里写了：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付机制，积极探索实行按人头付费、按病种付费，总额付费等方式，建立激励与奖惩并立的有效机制。”这是改革的第一大亮点。
亮点二：建立规范的公立医院运行机制。
刚才说“四梁八柱”，有一个“柱”是完善医疗服务体系，说白了就是医疗机构怎么办。这个也有亮点。医疗机构改革是我们的难点，但是医改方案中对此有一定的阐述，虽然阐述尚有不充分之处，但是方向明确了。
首先我要提一下医改总的指导思想，“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“实行政事分开、管办分开、医药分开、盈利性和非盈利性分开”，这四个分开就是我们的指导思想。换句话说这是党的政策。这个政策是非常英明的。管办分开就是医疗服务体系改革的指导方针，这个指导方针确实写进了意见稿，“医疗服务体系改革第七项，建立高效规范的医疗卫生机构运行机制。”这一段话意思就是说医疗机构体制现在不太高效，不太规范，我们想办法改。
建立和完善医院的法人治理结构
第三自然段“建立规范的公立医院运行机制”，这一段非常重要，这是改革方案的一大亮点，为什么是亮点？下面是提出一个目标“公立医院要遵循……，建立以病人为中心，优化服务”，这句话比较空泛，要公立医院好好干。下面接着写到“建立公立医院的法人结构，明确所有者和管理者的责权，相互制衡，有责任有约束有竞争，当然也有活力。”这句话非常重要，这句话就是前面说的“管办分离”原则的具体阐述。“建立和完善医院的法人治理结构”，什么是法人治理结构？首先医院是一个独立的法人，它要独立的为他的决策承担民事责任和刑事责任，它不是任何机构的下属或者上属。这一条非常重要。现在很多公立医院是各地卫生局的下属，直属机构，当然还有部属机构，北京八大医院都是部属的，换句话说它是政府机构的下属，由上面来任命，虽然也号称有法人代表，但是是不是能够真正的独立呢？这很难讲，因为医院的很多决策都不是自己做出的。
比如说医疗机构用的药，这个药是怎么来的呢？现在公立医院的药是招标来的。不中标的东西不能乱用。但是曾经出过一次“齐二药事件”，病人住院用了这个药就去世了。最后家属起诉医院、起诉药厂、起诉药的配送商，惟独没有起诉卫生厅，按道理药品招标是卫生厅招标办管的。医院用药是被指定了的，他们招标经过那么多的程序，一堆专家说这个没有问题，质量是好的，怎么能怪医院？这个典型案例说明现有的制度不是独立的法人。那么我们就要健全法人治理结构。
如何健全？以理事会制度为核心
具体怎么健全？要建立以理事会制度为核心的法人治理结构，理事会由公立医疗机构的利益相关者组成，它和企业董事会的组成略有不同。假定是公立的医疗机构，谁办的谁就有权任命几个理事，但不是所有理事都他任命，出资者是一个利益相关者，可以任命几个理事来代表自己，还有其他的利益相关者是我们的雇员，医师代表、护士代表。当然可能还有社区代表、公众代表、药品经销商代表等等，就是由利益相关者组成的理事会。
理事会聘请管理层，换句话说院长和其他管理层都是职业经理人，他们不是干部。现在有些媒体说院长们抱怨自己四不象，既不是干部，也不是经理，既不是医生，也不是其他的职位，反正角色很乱，这就是现在改革不顺，很不规范。理顺以后就把他们的角色定位准确。
探索让医生“自由执业”
现在意见稿上有一句话“探索注册医师多点职业”。医师、护士、药师大家都是自由执业者，它放在自由流动那一块说。什么是自由执业者？你有在任何地方执业的权利，但并不表明你一定要满世界流动。如果你高兴了，医院也认为你合适，就全职雇用你。我们对自由执业者的理解有误，有时候误解成满世界乱窜的了。管办分离，建立法人治理结构这是医疗服务体系改革的第二个支柱亮点。
有利于推进管办分离
这个亮点非常之亮，它还有一个好处，推进了管办分离，能够促进我们医药卫生的监管体系的改革。监管体系的第二自然段要求医院加强各个方面，卫生行政部门要成为全行业的管理者或者监管者，成为监管者的前提条件是管办分离。监管者不是任何人的上级，监管就是裁判员，包括制定规则，裁判员要中立。管办分离，一方面促进医疗服务体系的改革，另一方面能够促进医药卫生监管体系的改革，这是一箭双雕之举，所以这是最大的亮点。
信息来源：搜狐健康
本站编辑：宋文花
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