|
建言篇
170位院长联名建言医改
几乎每一位即将步入会场的参会院长都会在一面印有“百名中国医院院长联名提交《中国医改建议书》”字样的白色幕墙前驻足，他们或挥毫签名、或凝神沉思。
2008年11月20日至21日，在《中国医院院长》杂志年会召开期间，共有170名参会的医院院长在幕墙上郑重签下自己的名字，对医改建议书的内容表示认同和支持。
这意味着，中国医院院长们终于凝结成为合力，针对中国医改，由数年“齐喑”变为一朝“齐音”。
11月21日发布的、浓缩得只有二千余字的《中国医改建议书》，从前期调研汇集意见，到中间几易其稿，再到最终成文，印证着诸多医院院长对医改的认知逐步深入与清晰的轨迹。这也成为本届《中国医院院长》杂志年会最为成功的成果之一。
11月20日夜，注定让院长们兴奋难眠。
在这个夜晚，年会分论坛“高峰对话：公立医院改革走向”上的医改话题令院长们激烈 讨论至夜深仍不愿离去。《中国医改建议书》的最终定稿正是源自这最后一夜的观点集纳。
正如论坛的主持人、华中科技大学梨园医院院长黄畦在论坛开始时所言，中国地域广阔，各地区发展水平不同，医疗资源分布也不均衡，因此各地区及各级医院面临的问题也有所不同。将各位院长代表的意见进行综合分析，透过表象的不同，探寻实质的共同点，是这次论坛的核心目的。
上海复旦大学经济学院教授蔡江南和昆明医学院第一附属医院院办主任黄向红的观点得到了与会者的一致认同：公立医院的所有人是国家，应建立能代表所有人的董事会机构，填补目前出资人的缺位；医院院长具有丰富的医院运营管理经验，董事会应在对其进行监督的前提下，向其交付经营管理权；而目前摇摆于管办之间的卫生行政部门则应把精力集中于对医疗机构的监管上，以有力的监管确保医院坚持适度的公益性。
谈及医院与医保部门的关系，大部分医院管理者们都感到头疼。在医院归卫生部管理、医保归社会保障部门管理的现有体制下，由于社会保障部门对医疗专业知识缺乏了解，对医保部门的行为无法进行恰当的规范，医院普遍面临医保资金不能及时、足额到位的问题。因此，院长们一致认为，应该将医保部门纳入卫生部管理，建立一个全面监管健康、医疗、医药和医保的大卫生部。
在数小时的深夜讨论中，医院院长们的积极性被充分调动，他们平日的零星思绪得以凝聚和升华，汇成理性、建设性的纲领性建议。
11月21日，综合了各方讨论意见的《中国医院院长医改建议书》正式公开发布。
此后，新闻报刊、各大新闻门户网站纷纷转载传播医院院长们的建议。大量网友、读者踊跃留言。院长们的声音引起相关决策层关注。来自医院高管层的医改声音终于汇入主流舆论。
附录：
《中国医改建议书》
——170位中国医院院长的联名签字建议
中国的医疗体制改革既关系到13亿人民群众的医疗保障需求，又涉及到600多万医务人员的工作热忱。作为医院管理者，我们希望能够就医疗卫生体制改革公开表达我们的意见。
“让医务人员受到鼓舞”这句出自温家宝总理的肺腑之言，也是中国医疗体制改革成功的重要保证。
目前，卫生部部长陈竺亲自带队的十个调研组正在全国各地调研，以寻求对医疗方案的进一步意见。我们迫切希望能以中国医院院长联合签署《中国医改建议书》的形式，引起有关部门对公立医院改革走向的重视，在进一步修订医改方案和制定相关配套方案过程中，能够给予充分的考虑。
我们力求尊重科学发展观，并立足于一个行业长远健康发展的角度来提出我们的建议，主要内容如下：
建议一：明确公立医院的公益性责任，建议以完善公立医院的法人治理结构为突破口。
解释：首先需要明确与公立医院的公益性责任相关的以下四点：
一是医疗行为具有公益性不等于整个医疗产业链具有公益性，医疗行为(对患者)的公益性和医疗产业的市场化(为效率)并不是非此即彼，而是可以通过制度设计和监督管理实现二者有机结合；
二是公共卫生的公益性并不等于医疗服务的公益性，公共卫生以及基本医疗需求应该由政府部门通过向各类医疗机构(不限定投资人性质)购买服务的方式来体现；
三是在法人治理结构的框架中，政府部门可以通过其在理事会中的影响力来保证医疗公益性目标的实现。
四是可通过立法对公立医院的公益性予以保障，将此种保障上升到法律层面。
要实现公立医院的公益性，建议先从保证公立医院的法人实体地位开始，在此基础上实施诸如“管办分开”、“政事分开”等改革。
建议二：调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保。在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。
解释：在管办分开等新格局下，目前的卫生部可转型为具有健康、医疗、医药和医保等全面监管职能的大卫生部。除了要监管医疗行业和医药行业的行业准入、质量的监督、法律法规的制定等外，还应该对医疗保险机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。
由于监管工作的高度技术性特征，在时机成熟时，大卫生部的部分监管职能可交由“与行政部门脱钩”的公共法人组织或行业协会监管。
调整、扩充后的大卫生部应依据法律相关规定履行行业监管职能，而非目前的行政管理职能。卫生部可以对公立医院施行全面的行政领导，但与医疗机构之间不存在行政隶属系，也不拥有对人、财、物的决定权等。
医疗保险机构应交由调整和扩充后的大卫生部掌管。具体的医保付费行为可以交给专业的机构来执行，大卫生部对医保经办机构的监管重点是确保基本医疗保障的待遇水平，切实维护广大参保者的利益。
建议三：加快公立医院改制，扩大公立医院筹资渠道，同时，为保证公立医院能有效使用筹集到的资金，以及确保资金用于公益性目的，建议政府充分利用各种方式加强对资金使用的监管。
解释：政府部门应该鼓励社会资本以多种形式参与到医疗机构的创办和运营中来，以促进医疗机构的公平竞争，提高全社会的医疗服务提供能力，满足政府对医疗服务的多层次购买需求，提高政府购买医疗服务的议价能力。
特此建议：
1、政府应加大对公立医疗机构的合理投入。在确保公共卫生与基本医疗服务的普及性和公平性的同时，开放公立医院筹资或改制渠道。
2、政府应鼓励、吸引社会资本进入医疗行业。例如，可将慈善捐赠、相关基金等作为政府投资的有益补充，资助重大疾病研究项目和药物开发项目等。
3、政府应制定相关政策法规，对进入公立医院投资领域的社会资本进行科学引导和规范管理。
4、鼓励医疗机构之间的良性竞争。
5、建议加强对资金使用的有效监管，充分发挥社会舆论作用，促进、制定科学的行业标准，将非政府组织的独立第三方评价监督纳入监管体系。
6、建议建立完善的准入机制，根据区域卫生规划，合理分配卫生资源，避免卫生资源的浪费或医疗机构的无序竞争。
7、建立公立医院的“退出机制”，对于不适应竞争、经营不善的公立医疗机构应允许其退出。
建议四：重建医疗服务体系，形成“专科+全科”分工协作和供方有效竞争的局面。
解释：以往的城镇职工基本医疗保险制度改革导致有一定品牌的大型医院人满为患，同时很多中小型医院就诊患者越来越少，因此，建议应该尽快重建医疗服务体系，形成“全科+专科”的合理分工、有机协作的格局。
建议在社区卫生服务中心这一领域，政府部门也应该鼓励社会资本的积极参与，提供一揽子的透明解决方案，让社会资本举办的社区卫生服务中心在行业准入、法律法规、全科医生的培养和晋升等方面免受歧视(公私合营)，至于那些社会资本不愿意举办社区卫生服务中心的地方，则由政府投资负责。
在实行管办分开等制度的前提下，提倡通过医疗保险的不同给付比例形成分级医疗和双向转诊，并在一些有条件的地方组建区域性医院集团。
鼓励区域内医疗机构的全面竞争，为公众提供从医疗保险、健康促进到医疗服务等全方位服务，让医疗机构和公众在竞争中享受各自的权利。
建议五：推进公立医院管理体制改革，实现“政事分开”，试行医疗机构高层管理者的职业化改革。
为保证医疗体制改革的不断深化，“政事分开”等多种实现形式顺利进行，必须正向调动公立医疗机构高层管理者的积极性。建议推进医疗机构高层管理者的职业化改革，使其具有类似“职业经理人”的身份，承认并体现其管理才能和价值，为建立公立医疗机构高管职业化的机制奠定基础。
评论
院长医改建议书开出改革猛药
“看病难、看病贵”、“以药养医”、“医保支付困难”等群众反映强烈的医疗体制弊端，同样也让公立医院院长们感到困顿和无奈，今日在琼举行的一次医疗行业会议上，170名公立医院院长自发地做出了向有关部门联名提交“医改建议书”的行动。如此人数规模的医院院长集体建言医改政策，这在国内尚属首次。
虽然前不久“医改征求意见稿”在全国征求民间意见的活动刚刚结束，但170名公立医院院长“医改建议书”却有诸多看点值得关注，因此，在医改方案尚未出台之前，院长们建言献策仍然像公众意见一样具有考量价值。乍看这份“建议书”似乎处处与公立医院的自身利益相关，特别是将本属于社会保障范畴的医保纳入大卫生部，更有儿子为老子争权之嫌，但千万别误读了这份凝结一线医务人员心血的建议书，透过表象，改革精神与创新理念扑面而来。
这一医改建议的最大特点就是并没有将自身利益放进“保险箱”里，突出政事分开，体现效率。具体的说，一是“管办切割”。政府由办医疗变为管医疗，在医疗领域，政府当裁判、教练，不当运动员。政府除了要监管医疗行业和医药行业的行业准入、质量的监督、法律法规的制定等外，还应对医疗保险机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与医院进行购买医疗服务时的付费协商。监管部门与医疗机构之间不存在行政隶属关系，也不拥有人、财、物的决定权等。二是“改制竞争”。加快公立医院改制，政府应该鼓励社会资本以多种形式参与公立医院创办和运营中来，以促进医疗机构的公平竞争。三是“引入第三者”。由于监管工作的高度技术性特征，大卫生部的部分监管职能可交由与行政部门脱钩的公共法人组织或行业协会监管。医保付费行为也可以交给专业的机构来执行，大卫生部对医保经办机构的监管重点是确保基本医疗保障的待遇水平，切实维护广大参保者利益。这一建议如果能在医改方案中体现出来，那么将会理顺体制与机制之间原本错综复杂，利益多极的关系，呈现出令人刮目相看的新架构。更值得关注的是如果真的这样改革，现有公立医院的从业人员包括管理层将面临种种阵痛，但最终优胜劣汰，适者生存，受益更多的是社会公众。
政府埋单不是医改的全部内涵。一切改革举措归结到一点，就是投入主体决定受益主体，政府只有大刀阔斧地摒弃和改革旧体制，用科学发展的新思维构建新机制，才能让广大人民群众真正受益。从这个角度看，这份“医改建议书”虽然姗姗来迟，却是恰到好处。期待决策层能从这份沉甸甸建议书中吸纳精华，将新医改方案定位于在政府主导的前提下，强化监管，厘清职能，引入竞争，多方投入，真正破解看病难，看病贵，更多惠及民生福祉。（敬请作者梁江涛先生速与本刊编辑部联系）
部分网友声音
网友1：
这些负责任的院长道出了有良心的中国人的心声。医疗是为病人服务的，一个强大的民族离不开医疗保健与治疗,良好的医术和医德才是强大民族的途径。感谢你们为国分忧，为民呐喊。
网友2：
[调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构——反对将医保机构由卫生部管理，现在医院有10%的利润是医保提供的。
网友3：
医疗改革，关系民生。建议政府统一规划，合理设计，科学布局。医疗卫生事业要靠党和政府的支持，要靠广大医疗卫生工作者的奉献奋斗，必须体现医疗卫生工作者的尊严。改革中，要增加政府计划，反对所谓的市场化！
网友4：
不知道他们的动机好不好？如果真是全心全意为人民服务，我就支持。再好的人、如果缺乏有效监督仍然会变质，人的本性带有自私性。
网友5：
医疗保险机构应交由调整和扩充后的大卫生部掌管。具体的医保付费行为可以交给专业的机构来代办，大卫生部对医保经办机构的监管重点是确保基本医疗保障的待遇水平，切实维护广大参保者的利益。
非常支持，若无此条，医改必不成功。
网友6：
医改本来就不是单方思维的事，也应该广泛听取和吸纳医院方面的意见,综合各方面的意见,结合国际上像咱们这种发展水平的国家做法,朝高福利发达国家逐步过渡。高福利国家对国家负担的医保还直叫唤承担不起呢,一个13亿人口的大国,怎么可能包得起。陈竺说的比较现实,国家还要在全民预防疾病、自我保健上多做工作,加强医疗卫生知识的宣传普及。
网友7：
我同意医保由卫生部监管，因为他们是内行，如果不懂内行的人监管,出了问题也不知道。
医院竞争力塑造，良方何在
本届《中国医院院长》年会将“趋势·竞争力”定为主题，寄望医院能在政策调整阶段，始终以提高内部管理水平为努力方向，打造自身的核心竞争力
“竞争大家都知道，就是组织与组织之间，或者人与人之间，为争取利益最大化所采取的一系列措施和活动。具备这方面的能力就叫竞争力。”兼有“博士局长”和“学者型官员”美誉的本刊总编辑、北京市卫生局常务副局长梁万年在本届年会上第二模块“竞争力·视野”上一开场，就将这一部分的关键词“竞争力”阐释得一清二楚。
不过，梁万年重点阐释的是“核心竞争力”——“核心竞争力是指什么呢？第一，这是一个组织和机构所独有的，短期之内竞争对手不可能模仿的能力；第二，这种能力能带来效益或者利润；第三，这种能力能使你占领一个独特的市场，短期之内让你在这个市场处于垄断地位，别人暂时无法打入进来。”
而在接下来的两个半天里，梁万年和众多与会者就竞争中的困惑与经验详细讨论，阐释医院核心竞争力的塑造良方。
员工第一
美国人Keith Waterbrook是本届年会的外籍演讲嘉宾。在这位美国亚利桑那大学医院、马萨诸塞州大学医学中心以及密歇根大学医院前院长看来，中国医院的拥挤和等待令人无法忍受，这是对患者的不尊重。他在演讲中尤其强调“患者的价值”。
而在中国医疗卫生行业浸淫数十年的梁万年却对在座的医院院长们提出了一个看似相反的口号——“员工第一，患者第二”。不过细究起来，他的理由和Keith Waterbrook的看法是殊途同归。“对于医院来说，患者是我们的顾客，但是作为管理者，员工是顾客。只有让员工满意才能让患者满意。”梁万年说。
众多的研究表明，不愉快的服务者通常也无法提供愉快的服务，其创造利润的价值也会下降。在梁万年看来，中国医院的工作人员很多时候都是“双面人”： 在单位像上了几个发条一样，西装革履，拼命干活，也很有自己的个性；回到家却垂头丧气，不是累倒了，就是喝醉了。此外，他们还面临着双重压力：既要看管理者的脸色，又要关心病人。“但谁来关心他呢？”
要解决这些现象，梁万年认为，院长的激励非常重要。“院长要创造一种文化，一种氛围，让员工舒服。在价值观上，要先员工后利润，而不是相反。”
梁万年的观点得到其他几位演讲嘉宾的认同。作为来自西部地区的医院院长，宁夏医学院附属医院院长杨银学曾饱尝人才队伍建设的“苦涩”。几经尝试，他认为，“事业留人、待遇留人、感情留人、政策留人”这四点一个都不可或缺。
杨银学鼓励医院的医生读研究生。比如，该院攻读博士研究生的职工，每月工资前两项大约一千多元照常发放，并且读书期间约七万元的费用由医院报销。目前该院博士中，80%都是2005年之后回来的，足见上述“留人”措施起了成效。
精打细算
“在座的各位，我请问你们，你们知道你们医院的开刀房（手术室）一分钟值多少钱？”当台北医学大学管理发展中心执行长、台北医学大学附设医院行政副院长陈俊贤向参加年会的200多名医院管理者抛出这样一个问题时，台下的人一片沉默。随后，陈俊贤用一张“手术室成本分析表”给出了一个答案。根据统计，他所在的医院手术室月操作时间近8万分钟，而总花费成本是360万元。以成本除以时间，最终得出该医院手术室一分钟的价值是45元。
这个看似没有意义的数据在陈俊贤的医院管理中起到了很大的作用。例如，外科医生开刀不准时，是许多医院在管理中面临的问题。而陈俊贤在管理中，将这样的成本分析和医生的绩效挂钩。这样，一个外科医生如果迟到一小时，就将被扣除总计2700元。引入这套机制之后，按照陈俊贤的说法，“所有的外科医生开刀都准时得很。”
陈俊贤说，建立成本会计制度和绩效制度对提高医院的竞争力十分关键：“节省1元支出，比创造3元收入更具效益”；“一个没有好绩效的医院，我想谈品质是很奢侈的。”
在医院实施成本会计制度，对内可以了解实际成本，探讨了解医院财务状况是否安全，可以作为编制预算的依据，也可以作为建立利润中心与绩效制度的基础，还可以作为管理者拟定决策时的参考资料；对外，则可以在与保险机构订契约时作为医疗给付协商的基础，也可以在各医院间互相观摩比较，还可以用来评估保险支付是否合理。
陈俊贤在会上播了七十多张幻灯片，其所在医院的各种成本分析以及各科服务人员的绩效考核制度被制成一张张复杂的图表。而在年会前一天的分论坛上，台湾医疗产业管理发展学会理事长钱庆文关于“医院管理报表与医院运营竞争力的关系”的演讲也吸引了众多听众。
资本篇
社会资本进入，期待几何
“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。”《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中的这句话，不仅成为投入社会资本水潭的一颗石子，也成为兴奋各大公立医院管理者一剂催醒针。股份制非营利医院，这一在院长脑中萦绕已久的名词终于有望成为现实。在中国医院院长年会上，这一话题也成了“竞争力·资本”模块的核心词汇。
“目前在中国，社会资本进入医疗市场，宏观环境一片光明，而微观环境却存在很大的不确定性。”中国国际金融公司执行总经理辛洁的一席话，代表了大多数资方对中国医疗市场的判断。
作为一名资深投资者，辛洁所在的公司也直接投资了一些与医疗领域相关的机构，与一些医院有过合作。在看好医疗行业这一朝阳产业的美好前景的同时，辛洁也直接体会到了个中艰难。单纯从公立医院融资的角度看，他期待公立医院事先做好4项准备：
首先，必须建立完善的法人治理结构，使公立医院成为一个法人实体。目前公立医院属于事业单位，没有形成法人治理结构，因此市场化投资很难形成规模；其次，医院要想融资，实现全成本核算是必要的前提。医院现行的财务体系、成本核算水平与可融资实体的水平还存在差距，一些基本的财务数据，如资产负债表、现金流表等都不具备；第三，对员工实行绩效考核，改进激励机制，优化人员配置，提高工作率效；第四，政府应出台相应政策，实现市场化的人员流动和服务定价机制。
信息来源：《中国医院院长》杂志
本站编辑：魏雅荣
|