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日前国务院医改领导小组召开了第四次会议，官方消息称近期将颁布实施基本药物制度。同时，有相关部门高层亦向《医药经济报》透露，基本药物制度将于8月底或者9月初出台。
而基本药物制度至今未能出台，围绕基本药物零差价及其补偿机制所产生的难题，便是重要原因之一。
都江堰的探索
北京市从2006年12月起，在市属17个区县的基层医疗机构展开试点，实施300多种基层用药的统一配送、零差率销售，并纳入“新农合”和城镇居民医疗保险报销。此即为新医改方案中基本药物制度的雏形。
而成都市作为农村药品“两网”建设的试点城市之一，早在2005年就开始了基层医疗机构用药的集中招标、统一配送。
2005年1月10日，成都市人民政府出台了我国首部规范农村药品监督供应网络建设的地方政府规章《成都市农村药品监督供应网络管理暂行办法》，对成都农村药品“两网”建设的管理体制，农村药品配送的范围、目录、方式、周期，配送企业和乡村医疗机构的权利义务，政府卫生、工商、物价、监察、药监、统计等部门的监管职责等都做了详细的规定。
从2006年3月起，成都辖区内的“两网”建设纵深化，选取了都江堰中兴镇、虹口镇两所公立乡镇卫生院试点推行“药品零加价”。
“在我们医院使用的所有药品，中药400多个品种、西药300多个品种，都实施零加价。政府指定配送商，都江堰市财政按照近三年医院药品销售利润的平均数来补贴给医院，每个月补贴10万元。”成都基层医疗机构药品零差价试点之一、都江堰中兴镇公立卫生院的院长董麟告诉《医药经济报》记者。
董麟算了一笔账：医院主要开支为人力资源开支，每个月员工工资福利开支16万元，医用耗材等开支3万元，实施零差价之后财政每月补贴10万元，加上医院的医疗服务收入，20万元刚好够医院开支。
基层医疗机构实施药品零差价最大的好处是药价降低，一盒阿莫西林胶囊在部分成都药店价格为22.5元，而在中兴镇公立卫生院，同样的药价格为11.33元。同时，由于“新农合”与城镇居民医疗保险的逐渐展开实施，老百姓在基层公立医院可以报销，对于试点的中兴镇和虹口镇两家乡镇卫生院来说，不愁没有病人。
账单要给谁
要更大范围地执行零差价，情况则艰难得多。北京试点基层医疗机构实行药品零差价已近两年，但部分区县乡村医生销售零差率药品的补贴仍未落实，导致零差率药品在基层使用情况并不理想。
根据北京市卫生局的零差率试点总结材料，在北京更基层的村卫生室，每月400元的补贴仅能弥补规模较小村庄（约300人以下）乡村医生每月销售零差率药品收入的损失，中型和大型村庄（300～5000人）的乡村医生销售零差率药品前后的收入差距为500～3000元，影响了乡村医生使用零差率药品的积极性，导致有些村卫生室销售零差率药品品种不足村卫生室全部品种的10％。
而实现基层医疗卫生机构全部配备使用，恰是确保基本药物制度建立的关键。但基本药物零差率销售的前提是政府补贴按时足量，否则基层医疗机构有可能出现采取多种方式少使用或不使用基本药物，引导患者使用非基本药物的情况。
那么，基本药物实施零差价的财政补助是中央出还是地方出，是仅财政出还是财政与医保基金都出？
在公布的新医改8500亿元投入中，中央政府支付额度为3318亿元，地方政府支出额度为5182亿元。8500亿元的投入可以划分为三个部分：用于医保补助即补助城镇居民和“新农合”等参保，超过3900亿元；公共卫生均等化上的投入约600亿元；各类医疗机构投入为4000亿元，这其中还不包括医院取消药品加成后的投入。
中国卫生经济学会常务副会长、卫生部新农合医疗技术指导小组组长李长明认为，基本药物实行零差率后，政府财政补助，作为受益方，地方政府要负担相当大部分费用，医疗保险则需要出一部分，剩余则由中央财政给予补偿。
但是，全国范围内地区经济发展水平差异较大，地方财政是否有足够能力对辖区内30%甚至所有基层医疗机构都进行零差价补贴？
考虑到这层，国家发改委、卫生部等部委希望通过提高医疗服务费、加收一定比例的“药事服务费”来弥补医院损失、降低财政补贴负担，“药事服务费”纳入基本医疗保障报销范围。地方政府已经开始行动，陕西省医疗机构从6月5日起按药价10%收药事费。
对于药事费的问题，山东中医药大学第二附属医院药剂科主任张涛告诉本报记者，药事费的收取远不能弥补取消15%药品加成后的损失，而且还加重了老百姓看病的负担，就算可报销药事费，那么其实就是政府把卫生财政补贴的一部分转移到了医保基金，归根到底还是参保人也要买单。
而且，冀望通过提高医疗服务价格来弥补医院损失，在二级以下医疗机构亦不现实。董麟告诉记者，二级以上医院能提供医疗服务收费项目四千种，二级以下医院只能提供五百至七百种，通过提高医疗服务价格来弥补基层医院零差价的损失有一定困难。
财政补助标准如何定
记者在采访中获得的观点中，较为一致的是地方政府要承担基本药物零差价财政补助的大头。那么，政府财政补助标准如何定？
目前各地有试点基层医院药品零差价的地方，较普遍的方法是按照当地基层医院药品销售总额平均值的15%来进行补贴，但专家指出这种做法有可能导致基层医生多开药以获取更多的财政补贴。
“对于财政补贴的标准，我的看法是要经过科学评估，相同级别的医疗机构，取其近三到五年药品销售利润的平均数作为标准值来进行补贴。”董麟认为。
另外，张涛还提出，新医改方案提到大医院也要使用一定比例的基本药物，那么在大医院的基本药物是否也是零差价销售？比如山东中医药大学第二附属医院还管着五六家社区卫生服务中心，基本药物只是在基层实施零差价的话，那么就会出现同个医院两种价格。
而基本药物目录也包括OTC，零售药店也要求配备基本药物。零售药店的老总们都在关心目录内OTC品种在零售药店是否也是零差价销售，药店是否也享受基本药物零差价后的财政补助的问题。
而这一切，都只有等基本药物制度正式出台、各省定出具体实施方案后，才能得到解答。
（编辑 魏雅荣）
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