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今年１０月２６日，贵阳市医疗保险费用结算中心通报一起医保基金诈骗案，涉案金额２０余万元，涉及参保人员３００多人，主要涉案人员１人已被检察机关逮捕，２人取保候审。不久前，宁夏固原市公安局也侦破一起诈骗案，犯罪嫌疑人利用他人新农合医保卡和从医托手中买来的假资料，套取新农合基金，历时１年，累计骗取５０多万元。
医疗保险基金是一块“公共大蛋糕”，基金的组成包括参加者个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，以及各地政府财政注入的医疗救助金。也就是说，医保基金里的钱大部分都是参保人员和所在单位缴纳，这些钱最后还都将用在参保人员身上，“取之于民，用之于民”。
黑手缘何频频伸向给老百姓“救急救命”的医保基金？诈骗案的背后，谁参与组成了针对医保基金的“蚕食网”？又带来哪些警示呢？
医保卡变身“购物卡”
据贵阳市医保结算中心主任吕勤介绍，今年初，他们在对２００８年度贵阳市“公务员门诊医疗补助基金”使用情况进行核查时，发现花溪区石板镇卫生院基金使用情况异常，在参保人数没有重大变化的情况下，资金使用量暴增３００％以上。
“随后，我们又接到群众举报该院存在骗保行为，于是立即组成调查组对其进行重点排查。”吕勤说，他们在检查中初步认定该院的诈骗事实后，将案件移交给了贵阳市检察院。
经贵阳市检察院查实，花溪区石板镇卫生院不仅由院长召开会议明确骗保办法、对所骗基金的管理、使用方法，还针对如何骗保，安排了内部职工的具体分工。一方面通过院内职工和医护人员，动员亲朋好友或病人，将他们的医保卡收集起来，由工作人员统一划卡，另一方面安排专人集中采购大量生活物品供参保人员选购，甚至还可按照参保人员需求预约采购家电等大宗商品，医保卡俨然变身成了“购物卡”。
为顺利骗取医保基金，他们虚构、伪造了大量数据，包括参保人员的病例、处方等一整套就医资料，意图躲过医保中心日常检查。卫生院从骗取的医保基金中留存１５％至２０％作为福利分发给职工，并通过了两家药品批发商虚开发票，平衡药品进出账目，套取现金。在不到一年的时间里，由院长亲自牵头，有组织、有计划地进行集体骗保，共诈骗医保基金２０余万元。
打“擦边球”惹祸上身
据办案人员介绍，案发卫生院的院长去年刚上任不久，因卫生院的经营状况不佳，职工福利不好，遂谋生骗取医保基金的念头，自认为是打“擦边球”，殊不知触犯了法律。
吕勤说，在贵阳市的一些医保定点药店，也存在违规将保健品和日用品刷卡销售的情况。今年６月，他们结合群众举报组织暗访，查处了３０多家存在违规行为的定点药店，依据违规情节分别处以至少暂停医保业务整改３个月的处理，其中一家被停止医保业务。
“近期我们又查获了３家在经营中打‘擦边球’的药店，之所以类似行为屡禁不止，与药店的恶性竞争和法律观念淡薄都有关系。”吕勤说。
根据国家规定，医保卡持卡人刷卡所买药品，必须是国家医保目录中规定的药品，各医保定点医院和药店都不得擅自扩大医保卡的使用范围。然而，在一些城市，医保定点药店违规搞“副业”者也不鲜见，医保卡在少数人手里俨然成为“购物卡”，少数违规药店就像“超市”，日用品、食品等都可以刷卡购买。
据调查，目前常见的骗保欺诈行为有：冒名顶替，将医保卡借给他人就医；无病开药，参保人员用自己的医保卡开药给他人使用，纠缠医生“点名开药、点名检查、超量要药”；将应由个人自付的医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付；用个人账户或医保统筹基金支付保健品、日用品等费用。
有关人士分析，漏洞出在政策的不完善上，医保的原则是低水平、广覆盖，而在执行中却忽略了消费项目变相进入医保的问题，给了一些不法分子以可乘之机。一些参保人员观念不到位，急于将医保基金“变现”的需求也导致打“擦边球”现象屡有发生。
敲警钟管好“救命钱”
目前，贵阳市花溪区石板镇卫生院的医保业务已全部暂停。医保中心敦促参与骗保的人员主动退还骗取的医保基金，鉴于一些参保人不知情、涉案金额不大等情况，暂未公布涉案人员名单，而是通过媒体和其所在单位通告。
有媒体评论认为，在我国，医疗保险监管不力，对违法行为处罚过轻的问题已经暴露多年。从现在的情况来看，违法成本太低是骗保行为猖獗的助长因素，光靠“查出一家、处理一家”已经起不到太大的警示作用。要想靠医院的自觉来防范医保基金的流失是靠不住的，只有严刑峻法，才可能扼制骗保者的违法冲动。
据了解，自２００１年至今年８月，贵阳市医保中心已累计追回骗保资金９００余万元，查处严重违规行业定点医疗机构１０４家，其中涉案医院１０多家，主要是社区、乡镇和民营医院。２００８年，贵阳市医保费用结算中心共接到群众举报９件，追回违规骗取的医保基金６万余元。今年９月，贵阳市劳动和社会保障局对４名实名举报人员进行了奖励。其中，２名市民因举报某药店将日用品、保健品串换成目录内药品进行销售的违规行为各获得１０００多元的奖金。
曾参与暗访的贵阳市医保中心工作人员说，他们在检查中发现大多数定点药店的员工能按照医保相关规定经营服务，面对暗访“试探”，不仅拒绝了暗访人员的“违规要求”，有的还耐心宣讲医保政策。但也有少数屡教不改的，今年的专项整治行动中，医保中心对属三次违规的一家药店停止医保业务，并建议劳动保障行政部门取消其定点资格。
“我们不仅要把流失的医保基金全部追回，还要给全体参保单位和参保人员敲一次警钟。”吕勤说，医保费用结算中心不仅有常规的举报和暗访体系，还有一套严密的定期核查和数据分析制度，希望医疗卫生机构和参保单位加强对相关法规政策的宣传教育，不要以身试法，确保“救急救命钱”用到实处。
(编辑 王楠楠)
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