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“‘零差率’成了改革的拦路虎。”进入6月以后，随着医改的逐步深入，各地陆续传来这样的呼声。原本以为只要政府补上差率，实现药品零差率是一件相对容易完成的改革任务，此时却成了让卫生改革主管部门挠头皮的事。
面对这个拦路虎，安徽省确立了借实施“零差率”之力，顺势而上，综合解决基层卫生诸多体制性机制性问题的思路。经过近半年的调研、论证，该省终于在岁末启动基层医药卫生体制综合改革试点，“零差率”引出了“大洗牌”。
不同算法得出不同差率
按照国家要求，年内各地要在30%的乡镇卫生院、社区卫生服务机构取消药品加成，实行基本药物零差率销售，建立基本药物制度。对此，政府的态度很鲜明，医疗机构损失的药品差率由政府予以补偿。
但是，基层医疗机构的药品差率到底是多少？政府要补多少？安徽省最初是设计了以一定加成率直接补偿等几种补偿办法。但经过深入调研发现，由于基层医疗卫生机构“以药补医”机制长期存在，药品加成率普遍远远超过了政府规定的15%。
安徽省2008年财务报表显示，乡镇卫生院药品加成率为40.1%，其中加成率最高的县达94.9%，最低为9.1%。这个数字是否准确呢？有关部门又组织对6所卫生院以查原始发票等方式进行细致调查，发现这些卫生院药品加成率平均达到91%，其中最高为167%，最低为58%。从面上的调查也发现，乡镇卫生院药品加成率一般在60%左右，村卫生室加成率则达到80%以上。
专家说，乡镇卫生院药品购销差价实际上是由两部分组成，一部分是按照国家规定的15%批零差价，另一部分是供货单位的让利收入，而后一部分往往远远高于前一部分。一些乡镇卫生院由于担心被物价部门处罚，所以在做账时把进销差价中相当一部分转为医疗收入，于是在财务报表上出现了一些加成率很低的卫生院。
为什么基层医疗卫生机构会出现如此高的药品购销差率？调查显示，主要是因为政府补偿严重不足。安徽省调查的这6所卫生院的离退休人员经费、防保人员经费，地方政府均未按规定予以补偿；其中5所卫生院从事医疗服务的在职人员也没有安排经费补偿，卫生院主要靠销售药品、靠高额的购销差率维持运行。由于政府补偿严重不足，这6所卫生院普遍存在退休人员待遇未按标准发放、在职人员社会保障经费没有缴纳、住房公积金没有发放、在职人员部分工资拖欠未发等问题。同时，这6所乡镇卫生院均存在债务问题，负债的主要原因是基本建设中遗留的资金缺口，而这一块本来也是应该由政府承担的。
“如果按照实际差率补偿，没有依据不说，还有鼓励违规操作之嫌；而只按照15%补偿，相当数量的乡镇卫生院将必死无疑。”一位卫生管理专家说。
“一主三辅五配套”文件出台
取消药品加成的目的是降低药品费用，使药品收入与医疗机构的利益脱钩，促进因病施治，避免滥用药，控制医药费用，保障用药安全。在调研中有关领导也发现，如果按照以前的思路，直接给予医疗机构加成补助，无助于实现零差率要达到的控制医药费用等目的，甚至有可能出现为了获得补偿款反而多开药的情况。“实施零差率一定要另辟蹊径。”很多人都这么说。
经反复研究论证，安徽省政府决定，以取消 “以药补医”、实行基本药物零差率销售为突破口，全面推进基层医疗卫生机构管理体制及人事、分配、保障和药物制度综合改革试点，重起炉灶，对现有的管理体制和机制进行一次“大洗牌”。
发改、财政、卫生、编制、人事、社保等部门纷纷行动起来，各自从自己的管辖范围开始了综合改革配套文件的设计、起草工作。9月，一套相对完整的“一主三辅五配套”的基层医药卫生体制综合改革文件出台了。“一主”是“关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见”；“三辅”是乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室改革试点方案；“五配套”是乡镇卫生院编制标准、分流人员安置办法、绩效考核办法、运行补偿办法、基本药物使用与采购试点办法。
此后，安徽省卫生、财政、编制等部门反复召开调研会、论证会，听取各方的意见和建议，对这套文件进行修改、补充、完善。其间，省政府负责人还多次向国务院领导和医改领导小组成员单位的领导汇报了安徽省的改革思路，得到了各方面的充分肯定。
11月24日，安徽省政府召开基层医药卫生体制综合改革试点工作会议，省长王三运宣布在该省32个县启动综合改革试点。深化医改的又一道帷幕在安徽省拉开了。
改革将有利于医患双方
在相关改革启动大会上，安徽省卫生厅厅长高开焰说，这项改革要达到3个方面的目标：一是建立充满生机活力的管理体制、运行机制和经费保障机制，促进卫生事业持续发展；二是降低医药费用，医疗机构因病施治，避免药物滥用，保障医疗安全；三是调动医务人员的积极性，基层医务人员工资待遇水平要有所提高。
“零差率”的最大受益者无疑是患者。按照2008年年报，安徽省乡镇卫生院药品收入15.8亿元，如果按照40%加成计算，会为患者省下4.5亿元。安徽省同时还规定，使用基本药物，新农合报销比例提高10%。同时在改革配套的3份绩效考核指标分值表里，都对“所有药品实行零差率销售”做了硬性规定，确保政策得到落实。
“零差率”对患者的好处不仅仅在差率部分，更多地体现在可以抑制医生开大处方的趋利冲动。此前为了创收，很多卫生院都以处方提成的形式作为发放工资的依据。专家调查的一家卫生院，药品收入是医疗收入的2.28倍，这导致很多农民群众长期在吃冤枉药、打冤枉针、花冤枉钱，大量合作医疗资金也在这里被浪费。记者此前在农村采访时经常见到数十人挤在屋子里打吊针的“壮观”场面，或许由此将得到改观。
至于此次改革对基层医疗卫生机构的好处，安徽省卫生厅副厅长徐恒秋总结出3点。一是按照每千人口一名医务人员编制计算，全省乡镇卫生院编制人数从以前不足3万人，一下子调整到5.38万人，增加了2万多人，而且全部编制的80%以上必须留给专业技术人员；二是村医首次拿到了政府补偿，一体化管理的村卫生室村医按照每1200户籍人口一人，每年每人补助8000元；三是乡镇卫生院经费由财政兜底，实行收支两条线，由县级国库支付中心统一管理，医务人员收入水平和当地事业单位相衔接。今后，乡镇卫生院院长们可能不需要再为“这个月能不能发出工资”犯愁，他们可以集中更多精力考虑如何做好各项基本服务工作。因为服务好了、多了，政府给的钱也就多了。
改革还需要不断摸索前行
王三运在相关改革启动大会上强调了4个方面的问题。一是充分考虑历史原因，确保改革稳妥推进，不引发新的不稳定因素；二是充分考虑自身条件，说到就要做到，做不到不要强推，安排好改革的节奏；三是充分考虑减少阻力，尤其是要做好全员聘用后的分流人员安置工作；四是充分考虑推广价值，在试点中科学操作，积累经验。
有专家说，安徽省此项改革最大的难点在于乡镇卫生院分流人员的安置问题。由于乡镇卫生院管理体制几上几下，造成不少卫生院非专业人员充斥。近年来，一些卫生院为了满足业务需要还自己招收了部分人员，现有人数超过了编制数。而按照改革后的人事分配制度，自行招收的这些人将无法列支工资。所以这次“洗牌”中人员的重新竞聘上岗成了难中之难。
为了实现平稳分流的目的，安徽省对在编人员列出了5条分流道路。一是系统内调剂；二是允许提前退休；三是3年过渡缓冲，待遇逐年递减；四是鼓励自谋职业，一次性发给补偿金；五是支持学习深造。对非在编人员中的分流人员，也安排了具体的分流措施。
此外，一些经济困难市县，担心地方财政能否补偿到位；一些原本条件较好的市县，担心改革会使医务人员收入减少……
无疑，基层医药卫生体制改革起步艰难，实施过程更难，它需要改革的实践者在长期的摸索中，逐步走出一条符合国情、省情的改革之路。
(编辑 王楠楠)
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