|
8月19日-21日，由卫生部、国家药监局、国家中医药局主办的“中国卫生论坛”在北京举办，该论坛以深化医改为主题，围绕医药卫生事业发展中遇到的重点、难点问题，进行研讨、经验介绍和互动交流。搜狐网健康频道全程参会报道，以下为演讲嘉宾精彩发言摘要。
卫生部官员支招：老百姓看病怎么付费最省钱？
演讲嘉宾：李斌 卫生部规划财务司司长
2009年，我们国家卫生总费用筹资总额占GDP的比重为5.13%，卫生总费用一直呈逐年上升的趋势，尤其近几年上升的趋势比较快。从卫生总费用构成来看，目前政府卫生支出近几年一直在不断增加，目前占总费用的比重为27.2%，社会卫生支出占总费用比重为34.6%，个人卫生支出近几年则呈下降的趋势，目前占总费用比重为38.2%。
现在国际上常用的支付方式主要有以下六种，第一种按项目支付方式，第二种按人口付费，第三种按单元进行支付，主要的形式有按床日付费的方式，第四种就是按单病种付费方式，第五种就是按疾病诊断相关组，也就是DRG支付，第六种按总额支付的方式，目前主要就是这六种方式来组成整个支付制度的体系。当前我们国家主要的方式就是按项目支付这种方式。
下面想把以上六个方面主要的支付制度优劣情况向大家简要的介绍一下。
一个就是按项目付费这种方式，目前是我们国家的主要方式，在后面的介绍过程中，我们也不难看出也是世界上各个国家支付制度的一个基础，就是现在的我们很多的支付制度都是按项目付费的基础上来进一步改革、进一步的来完善的。所以说按项目付费，现在从它的优点来看，主要体现以下几个方面。
1．简单方便易于操作，易于管理，使用范围比较广。
2．从患者角度来讲，患者选择医疗机构的自主选择性大，需求比较容易得到满足，有利于供方之间的竞争。
3．从医疗服务费用测算来讲比较直观，容易调动医疗服务供方的积极性，服务的效率比较高。
任何制度有优的地方，毕竟也存在一定的缺陷，按项目收费来讲，它的缺陷在哪呢？
第一个，难以约束医疗行为，容易诱导医疗需求，导致像重复检查、大处方，以及高精尖医疗技术和设备的使用。这种制度不利于控制医疗费用。
第二个方面，医疗机构缺乏成本控制的意识，不利于医疗机构加强成本的管理。
第二种，按人头付费这种方式，这种方式的优点，可以鼓励提供者主动降低服务成本，防止过度提供服务，有效的控制费用，有效降低管理成本，第三促进提供者注重预防和保健。
但是它的缺点体现几个方面，医疗服务提供者为了节约费用而减少必要的费用和服务的数量。第二个从医生本身来讲，更愿意接受相对健康的患者，拒绝重病患者。第三个方面，就是在一定程度上限制了患者对于提供者的选择性、这是按人头付费方式。
第三：按病种付费方式，目前我们国家很多地区和医疗机构正在积极的探索，我们前期也做了大量的研究工作，最近也形成了104种病种收费的一个实施的方案和技术方法。
这种方式的优点：一，简化了结算的手续，提高了操作的效率和透明度。第二个方面，鼓励医疗服务供方采取各种手段有效降低医疗成本，控制医疗费用的增长。第三个方面鼓励医疗服务供方提高质量的同时，抑制像高精尖的技术、设备和贵重药品的滥用或者是过度的使用。第四个方面，比较客观反映医疗过程实际消耗获得合理的补偿，双方也比较容易接受。
但是它的缺点是，如果监管不到位，容易导致服务项目减少，医疗质量下降，影响医疗质量。
现在国际上研究得比较多，很多国家都在实施的就是DRG这种支付方式，它的优点囊括了住院全病种医疗质量和成本效应评价指标，使得疾病诊断规范化，治疗规范化，疗效规范化。第二个方面的优点，以疾病为单位付费，费用总额明确，费用的范围也比较清晰，同时医生可以在有效费用的约束下，选择合理的治疗组合方案，使得医患利益能够趋于一致，杜绝过度的医疗消费，有效的控制医疗费用不合理增长。第三个方面有利于促进医疗机构的管理和内部的竞争，医疗资源能够进行优化配置。很多国家都在往DRG收费方向发展，但是作为一种制度我们在分析它的优点的时候，回头研究研究它在哪些方面存在着不足。
第一个，从DRG这个标准制定来讲，这个制定的要求比较高。制定起来比较困难，需要大量的统计数据的支持，而且对于信息系统它是高度依赖的，管理成本比较高。
第二个方面，如果在监管不力的情况下会出现以下三个方面的问题：
第一个，医疗机构有可能采取诱导患者住院，手术分次治疗，提高诊断级别的方法，增加服务的次数和收入。第二个，容易导致高支付费用病种的比例上升。第三个，医疗机构为了降低成本，容易出现推诿重病患者，减少住院天数可能性，进而影响医疗服务的质量。
按总额预算的方式，总额预算的结算方式比较简单，第二促进医疗机构自觉参与成本控制，合理运用设备和手段，节约资源有利于费用宏观控制，降低管理成本。第三个方面对于费用控制比较严格，对积极的风险能够有效的进行化解。
但是它的缺点也存在以下几个方面。第一个，标准难以确定，预算过高，将会导致医疗服务不合理的增长。如果预算过低的话会影响服务提供者和患者的利益。第二个方面，对于医疗机构来讲采取一系列政策的限制，容易影响医疗机构的发展，造成风险转嫁，影响医疗卫生事业可持续发展。第三个，监管不力情况下也容易导致向服务提供者不合理减少服务，盲目减少成本，推诿重病患者，抑制需方合理医疗需要，影响医疗服务提供者积极性，导致服务的数量和质量下降的问题。
为了克服按项目支付导致的医疗费用上涨过块的问题，近几年我们在国家一些地区，包括一些医疗机构逐步开展了收费制度的一些改革和探索。04年卫生部下发了关于开展按病种收费管理试点工作通知，30个病种在七个省市开展收费试点工作。04年4月山东济宁医学院附属医院开展单病种限价工作，河南省分别从06和08年开展试点，08年河南省试点推广到100家医院，一共覆盖一百个病种。北京市从05年开始也对9个病种实施按病种支付。江苏省镇江市从2000年开始选择20个外科常见病种进行单病种支付，09年达到82个病种。
各地分别探讨了按住院床日支付，按人头支付，按单元支付和总额预付这些支付方式的探索。像上海市从2002年开始就探索了精神病患者住院费用按床日支付方式的改革，04年开始探索部分住院病例按病种进行试点。
从我们国家支付制度的现状来看，目前我们国家虽然说有很多地区和医疗机构在进行支付制度的改革的探索，但是我们国家主要的支付方式还是按项目来付费，所以说对我们国家下一步支付方式改革的展望，我想还是研究我们的制度基础，这个制度基础一个是涉及到我们的保障制度，一个涉及到保障制度里主要是两个因素。一个因素就是我们的保险覆盖面问题，第二个就是保险的标准的问题。这是一个基础。
第二个基础，我们医疗机构管理水平和医保经办结构管理水平的问题。随着近几年我们医院管理水平的提高和医保的经办管理水平的提高和医保的制度理论这支队伍不断的发展，所以我们国家具备了支付制度改革的前提条件。
在选择我们国家支付制度改革的路径的时候，通过以上的分析我们不难看出，每一种支付制度都有其优点，也存在着一些问题。每种制度都适应了不同时期，不同地区的管理水平，发挥了优势，同时也显示出一些问题。就一般的情况来讲，混合支付制度优于单一的支付方式。大多数支付方式可以与其他的支付方式相配合以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。
下一步展望，改革可以按照几个阶段。第一个阶段，在按项目付费的基础上，来研究和探索按病种付费和按人头付费的这种支付方式的改革。在这个基础上，进一步研究把DRG这种支付制度逐渐来引入我国。这样就形成按服务项目收费为基础，按病种，按DRG和按床日混合的支付制度，然后在这个基础上进一步完善，进一步的根据我们国家医保的发展水平的提高，和管理水平的提高，形成我们国家适合我国国情的支付制度和支付方式。
（编辑 李静娴）
|