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2011年新年伊始，卫生部就发出消息称今年的医改重点为优先发展县级医院，并选择300个覆盖县域人口较多、基础较好的县医院开展综合改革试点。香港医院管理研究专家庄一强非常赞赏这一做法，他认为，“要从根本上解决当前看病难、看病贵的问题，关键在于推动目前在整个医疗体系中占大多数的县级医院的改革”。
县域居民普遍存在“诊断去三甲，治疗回基层”的现象
健康报：国家将医改重心下沉到县级医院，对此，您持怎样的看法？
庄一强：我很高兴看到医改能有这样的发展趋势。中国大陆的2万多家医院中，综合性三甲和专科三甲医院的总数为1000多家，而县级医院的数量则超过了6000家，服务的人口总数也达到了9亿。要从根本上解决当前看病难、看病贵的问题，关键在于推动目前在整个医疗体系中占大多数的县级医院的改革。
中国县级医院如果不能完成转型，新医改的成功就只能是一句空话。通俗地说，如果在一个班级当中，平时成绩在95分以上的学生有5人，80~95分的大约有15人，而始终在及格线上下徘徊的学生有30多人，班主任想要提高全班的平均成绩，就必须把主要的精力放在这30多个人身上。
健康报：作为非内地的第三方研究机构，您所在的香港艾力彼医院管理研究中心是怎样看待近年来内地县级医院整体的生存和发展现状的？
庄一强：此前，我们对大陆的100多家县级医院做过一次问卷调查，并以区域分布相似的13家中小型三甲综合医院为参照组进行了分析研究，基于此次调查推出了几篇系列调研文章，其中一篇为《转型期基层医院生存与发展特征分析》。总体来看，基层县级医院目前的生存状况还相对较差，技术落后、医疗设备差、医护配比不合理、科研能力弱。但是，县级医院近几年的发展也是很迅速的，医疗设备投入迅猛增长，人员结构优化速度快、力度强，为基层医院改变不佳的生存现状提供了支持。
从调查数据看，基层县级医院的年床均门急诊人次数只有参照组的65%，而年床均出院人数则略高于参照组，这说明县域居民普遍存在“诊断去三甲，治疗回基层”的现象。无论在技术还是设备上，县级医院都要落后于三甲医院，而基层医院与中小型三甲医院的门急诊次均费用没有太大差异，患者在“趋高性”就医心理的驱使下，普遍选择到三甲医院进行诊断。治疗阶段，由于在基层医院治疗的医药费用报销比例相对较高，报销难度相对较低，同时在基层医院治疗住院时间短，也省去了家人住院陪护的劳顿，所以在基层医院具备治疗条件的前提下，患者往往选择到基层医院住院和治疗。
对基层医院医疗设备资产分析发现，不管是每床医疗设备还是医疗设备占固定资产比例，研究组均与参照组存在明显差距，基层医院医疗设备资产存量明显低于中小型三甲医院。基层医院医疗设备落后一定程度上导致了患者对三甲医院卫生服务的过度利用。
在人员配备方面，基层医院医生与护士数量的匹配不合理，1名医生尚不能匹配到1名护士，而参照组1名医生则能匹配到近1.5名护士。学历结构上，基层医院高学历人才（博士、硕士）的比例明显低于参照组，造成基层医院高学历人才比例较低的原因除了收入差距和职业发展前景的差距以外，由于基层医院作为三级医疗服务网络的一部分，主要收治多发病和常见病，对于想在专科研究方面发展的医生吸引力不足，也是一个重要的因素。
对基层医院发表科研文章数量分析发现，基层医院医生人均在各级期刊上发表文章数量均低于参照组，尤其是国家级和省级期刊文章数量。值得一提的是，对中国东部四个典型经济区进行分析发现，广东省基层医院科研能力评分只有0.78分（满分5分），位居全国之末，但其生存状况则处于全国前列。因此我认为，在我国现有体制下，不同层级医院承载着不同的职责和任务，过度强调基层医院的科研能力反而会影响基层医院主要业务（医疗）的开展，最终影响对居民医疗服务的提供。
投资软实力建设，不仅要“施之以鱼”，更要“授之以渔”
健康报：对于内地县级医院之间的横向比较，您是否做过相关研究呢？
庄一强：2010年，我们用了一年的时间，对中国境内具有独立财政权的县、县级市的6204家综合性医院(含综合性中医院)，从运营规模、医疗技术、经济资源3个维度的12项评价指标进行了定量的数据分析，最终推出了一个“中国县级医院·竞争力100强”的榜单。推出这个榜单的目的在于，在中国县级医院之间建立一个参照体系，从而有利于推动县级医院管理水平的提高。
健康报：在整理这份排行榜的过程中，您都有哪些发现？
庄一强：首先，每个县都有1~3家县级医院，且规模不大，在分布上具有很明显的分散性和孤立性，很难得到与外界接触和交流的机会，也很难得到足够的投入和提高。我们将全国百强县级医院与全国百强县进行对比发现，二者的重合度为55%。这说明县级医院的发展水平与所在县域的经济发展水平具有相关性，但并非唯一影响因素。
百强县级医院在分布上呈现出东强西弱的特点，分布最多的3个省份为江苏、浙江和山东。考虑到经济因素，这样的特点并不难理解。但入选的西部县级医院的排名位置整体比较靠前，还是让我有一点意外。 西部百强县级医院的第一名在全国排在第30名，远超我所预期的第50名。这说明西部的优质医疗资源总量少，同时受到交通不便等自然和社会条件的限制，农民主要集中到县级医院就诊。
健康报：对于刚才提到的县级医院的转型提高，您有哪些具体的意见？
庄一强：在之前我们调查的县级医院中，有13.2%的医院没有实现二级分科，15.1%的医院仅外科实现了二级分科，4.5%的医院仅内科实现了二级分科。专科建设的水平可以反映出医院核心竞争力的高低，基层县级医院作为区域内医疗机构的龙头，其专科细分的水平也标志着该区域医疗发展的水平。县级医院对此应该给予重视。
对于基层县级医院的转型提高问题应该分成两部分来考虑。
对于西部地区的县级医院，由于受到各种条件的限制，应该以县域居民的实际医疗需求为出发点，建设成以治疗本地常见病、多发病和中度疑难杂症为主的综合性医院。在增加西部县级医院投入的同时，应该提高西部县级医院的管理水平，增强西部县级医院的危机意识和竞争意识。建议国家成立相关基金，让西部县级医院的院长到上级大医院参加培训或挂职锻炼，花一部分钱在软实力建设上，不仅要“施之以鱼”，更要“授之以渔”。
东部的县级医院则应该向“小综合、大专科”的方向发展，在形成一定的专科差异的同时，也要追求技术、人文和服务的差异化。在医院外部环境不断变化和内部资源十分有限的情况下，在专科建设上应该摒弃过去那种“大而全、小而全”的传统观念。基层县级医院的定位决定了它必须结合医院自身的优势来选择和确定重点专科的发展方向，以重点专科的发展来带动医院的整体发展。
（编辑：张新华）
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