基本医保作用有限 靠商业补充医保

　　过去四年，为了给身患尿毒症的妻子做透析，廖丹私刻公章，骗取北京医院17.2万元。廖丹的行为涉嫌诈骗。

　　但除此，他没法给妻子治病……

　　难道大病猛于犯罪?

　　而面对大病，并不只廖丹做出了如此残酷的选择。江苏女孩杜云在刚刚结束高考后便做出选择：放弃上大学，赚钱给身患癌症的母亲治病。

　　诸多类似的选择日益频繁地进入公众视野。他们有着相似的命运—遭遇大病，巨额的医疗花费使单个家庭的力量显得单薄和脆弱。从这个意义上讲，大病的救助需要制度性的保障。

　　“大病保障是衡量医疗保障水平的重要标准。”国务院副总理李克强7月19号在主持召开医改领导小组第十一次全体会议时指出，“目前我国基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，因病致贫、因病返贫的问题突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。”

　　在这次会议上，李克强提出了我国未来大病保障制度建设的两个路径：一方面，要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额;另一方面，要发挥市场机制作用，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险。

　　大病来势汹汹

　　对于妻子的病，廖丹可以稍微松口气。

　　爱心人士为其筹集的50万元，至少可以保证未来几年内妻子做透析的资金。“这笔钱将由中华社会救助基金会负责执行，专款专用，只用于我妻子的治疗。”廖丹如是说。

　　不要说一个困难家庭，即便有一定的经济基础的家庭，50万元都不是一个小数目。这也正是大病的可怕之处。它不仅威胁健康和生命，更重要的是其巨额花费有可能影响到整个家庭的生存能力。正所谓“一个人得大病，全家陷入困境”。

　　在国际上，对大病的描述也正是基于其给家庭经济能力所带来的影响。根据世界卫生组织的定义，灾难性的医疗支出指的是强制性支出大于或等于扣除基本生活费之后家庭剩余收入的40%。

　　那么到底是多大一笔支出?中国平安保险公司曾经做过一个关于重大疾病医疗费用的统计：恶性肿瘤的治疗费用10万-30万，平均15万;急性心肌梗塞，平均10万;脑中风后遗症，10万-12万;慢性肾衰竭，洗肾400元/次，1-2次/周，换肾15万~30万，等等。

　　显然，大病已足够昂贵。这是从家庭的角度理解大病，对于整个国家来讲，大病也不是一个轻松的话题。

　　卫生部统计信息中心与世界卫生组织合作，利用2003、2008、2011年三

　　次具有全国代表性的家庭询问调查数据，对2003年以来中国卫生服务的可及性和经济风险的保护开展了系统分析。

　　统计数据显示，2011年，我国灾难性医疗支出发生比例为12.9%，而这个比例在过去8年间变化不大。如果以13亿人作为基数计算，2011年，我国约有1.7亿人口面临灾难性医疗支出。

　　尽管过去8年的比例变化都不大，但一个新出现的因素，则很有可能使国家对灾难性医疗支出的应对变得更加严峻。这就是日益严峻的慢性疾病防控形势。

　　卫生部统计数据显示，近年来，慢性病患病、死亡呈现持续、快速增长趋势，我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡已经占到总死亡的85%。

　　“慢性病对劳动力人口威胁已经很大，比如现在选援外项目健康的劳动者，因为慢性病的问题都很困难。”全国慢性病专家咨询委员会主任委员李立明指出，而且，“慢性病是一个终身治疗的疾病，这对我们国家以后的医疗费用和负担带来很大的挑战。”

　　慢性病和大病概念上并不能完全等同，但由于慢性病的发展，大病中常见的脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病已经位列城乡死因的前四位。

　　可以看到，大病已来势汹汹。

　　基本医保作用有限

　　为了解决看病难看病贵的问题，新医改首先着力构筑的就是基本医疗保障制度，包括基本医疗保险和城乡医疗救助制度，分别由人力资源和社会保障部、卫生部以及民政部负责。

　　基本医保包括城镇职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医疗制度。

　　截至2011年底，三大医保覆盖人数已经超过13亿人，我国初步进入全民医保国家行列。

　　按照医保制度的设计，参保居民患病就医便可以按照比例获得医保的报销，这其中自然也包括大病的病种在内。依据三大保险制度的相应政策，参保居民在药品和医疗项目方面支出的报销比例都已经提高到70%左右。

　　但首先的一个问题是，这个70%的比例能否达到。可报销的医疗花费必须是在医保目录内，超出则不能报销。“而且对于重大疾病的治疗，则往往需要进口药物，这更加重了居民自费部分的负担。”上海财经大学卫生政策与管理研究中心主任俞卫如是说。

　　而且，因为我国医保现在采取的是地方统筹政策，跨省域的就医往往需要先垫付医药费再回参保地报销。

　　这产生的问题是，一方面异地就医往往是在北上广等发达地区，垫付医药费本身负担巨大;另一方面，地方为了避免医保资金外流、将患者留在本地就医，对异地就医的报销比例也往往相对较低。这些因素都造成了我国居民就医的实际报销比例，达不到政策当中要求的70%。

　　此外，各地均设有最高支付额度的限制。城镇职工医保最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，城镇居民医保最高支付限额则是以居民可支配收入的6倍为基准，新农合则要达到全国农村居民人均纯收入的8倍，且不低于6万元。

　　尽管新农合的倍数最高，但保障水平最高的仍然是城镇职工医保。不过，即使达到三大医保的给付限额，面对动辄几十万的大病医疗费用，也往往显得杯水车薪。这也是限于医保基金自身的条件。

　　人社部医保司司长姚宏近日在参加2012中国卫生圆桌会议时就坦言，目前我国城乡居民人均筹资水平是300元，仍然比较低。而且现在的补贴还没有充分考虑到穷人的因素，如何解决穷人，特别是对那些有灾难性的发生医疗费用的家庭的问题。

　　在我国现有的机制中，城乡居民医疗救助制度则是专门针对贫困家庭设计的制度。医改“十二五”规划对改制的要求是，“取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。”

　　问题与医保是相似的，尽管各地的封顶线的确在逐步提高，但中西部地区也仅有1万元左右。可以看到，仅依靠现有的基本医疗保险制度和医疗救助制度，尚难以帮助我国居民有效应对大病。

　　筹资水平与医疗水平差距太大

　　人社部副部长胡晓义今年6月在参加中国健康产业论坛时指出，职工医保基金的结余资金大致可以支付15-16个月的医疗费用，但如果考虑到老龄化的快速发展，医保基金脆弱的支撑能力则需要忧虑。

　　“依靠医保来建立全风险保障，应该是个人支出一定比例以后，其余由医保全负担，但我们现在恰恰相反，”俞卫说，“但这也没办法，医保基金必须考虑承受能力。其实，根本上还是医保筹资水平和医疗服务水平差距太大，使得这个问题短期内难以根本解决。”

　　由于制度设计的问题和医疗资源配置失衡的问题，基本医保制度的整体保障能力受到了削弱，难以对大病实现全面保障。此时，卫生部思路则开始转向“定向”保障的策略。

　　2012年5月，卫生部等3部门下发了《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》。通知要求新农合继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病的保障工作，并推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染和耐多药肺结核等6种(类)大病的保障工作。

　　同时，卫生部一口气又提出了优先将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点范围。

　　卫生部对救助这些大病的做法是，“在限定费用的基础上，实行按病种付费。”而报销的比例则是新农合报销70%，医疗救助基金补偿比例20%，困难家庭最高可获得补偿达90%。

　　这里值得注意的一个问题是，应该将哪些大病纳入到这个大病保障范围，是我国居民中常见的、救助需求迫切的，还是相对费用较少的，或者是治疗手段相对比较简单的，等等。采用不同的标准，将会产生很大差别。

　　此前，商业保险曾做相关的探索。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，定义了二十五个大病。但这二十五个大病也很难说明更多问题。

　　“当初制定这个规范，主要参考的是南非的做法，根据我国的一些情况稍微做了下调整。”一位当年参与规范制定的医疗人士告诉记者。这实际上降低了这二十五个大病选择的参考价值。

　　关于卫生部对二十个大病的选择，卫生部新闻发言人邓海华解释道：“从最初选择儿童先天性心脏病和白血病开始就进行了大量测算，包括后来扩大到8种，现在扩大到20种，疾病选择范围是要根据新农合的保障水平以及疾病的发病率高低，临床治疗的手段是不是有效，愈后是不是好，再有费用是不是可控，通过这几个方面综合选择保障的疾病。”

　　“其实，现在确定新农合保障大病的病种，肯定考虑的关键因素就是新农合基金的保障能力。”前述医疗人士说。在这种情况下，实际上已经有观点提出质疑，以现有新农合资金的盘子能否真正将这20个大病兜起。

　　人社部门采取的类似办法，则是涵盖精神病、恶性肿瘤、肾透析等疾病的特殊疾病门诊。但基金压力也很大。

　　商业补充医保来了

　　在7月19日国务院深化医改领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理李克强特别强调建立大病保障机制，把基本医保与商业保险结合起来。

　　在加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额的同时，李克强提出支持商业保险机构承办大病保险，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。

　　实际上，我国的商业补充医疗保险起步并不晚。

　　1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，各商业保险公司开发了为基本医保个人分段自负部分以及封顶线以上费用所进行补偿的险种，通称为补充医疗保险。

　　我国医疗市场上存在的巨大空间，保险行业颇看重这一领域的前景，包括中国人寿、中国平安等保险公司已纷纷开办针对重大疾病的保险项目。而国外的医药巨头，也对中国重大疾病领域跃跃欲试。

　　“我们相信，在恶性肿瘤等重特大疾病的治疗领域，商业保险将承担越来越重要的角色，”某跨国药企近期与多家国内保险机构，开展了专门针对恶性肿瘤的商业保险项目。这家药企的负责人还表示，“目前，该项目已经在北京、上海、江苏、浙江等地展开试点。”

　　但这种商业保险的问题是，仅局限于高端人群。“具体的投保人数我们还没有统计过，不过投保人群的话主要还是经济条件较好的高收入群体。”这位负责人如是说。

　　主要覆盖高端人群也意味着，商业医保其实无法满足最需要救助的贫困群体的需求。而且，我国的商业医疗保险规模本身仍比较小。

　　据了解，截至2010年，我国补充医疗保险市场的覆盖人群仅占基本医疗保险人群的6.3%，保费收入占卫生总费用的融资比例仅为0.6%，占个人卫生费用支出的融资比例仅为1.4%，远低于发达国家的水平。

　　针对我国商业补充医疗保险发展缓慢的原因，南开大学经济学院教授朱铭来分析认为：“保险公司经营的专业化程度不高，加上缺乏对投保方道德风险的管控和保险行业内部的恶性竞争，造成此类业务长期处于亏损状态，供给严重不足;二是社保部门的定位不明，直接经办此类业务，形成在补

　　充医疗保险市场的买方垄断，不利于市场的健康发展;三是大部分中小企业出于劳动力成本的考虑，投保积极性不足。”

　　值得关注的是，医改进入“十二五”时期以来，商业保险在重大疾病保障方面的作用，得到了日益显著的强调，力推这一制度的发展。

　　医改“十二五”规划提出，“充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。”同时还要求，“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。”

　　卫生部、保监会等四部门今年4月份还专门出台了关于商业保险机构经办新农合的指导意见，倡导政府购买、商业保险机构经办的管理方式，并鼓励商业保险机构提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平。

　　来自民间的努力

　　以上讨论的种种制度与设想都与廖丹的遭遇无关，在关键时刻帮助他渡过难关的，是来自民间的爱心力量。而民间力量，也正在大病救助的领域发挥日益增大的作用。

　　13岁的山东男孩杜传旺因遭气泵击穿而受重伤，正在北京八一儿童医院接受救治。而帮助杜传旺筹集救治善款的，正是一直以来致力于儿童大病救助的天使妈妈基金会。

　　天使妈妈的救助项目包括烧烫伤项目、贫困患儿救助等六个项目。“我们对孩子大额手术费用，基本上都是单独筹集。”创始人邓志新告诉记者，此次杜传旺的救助也是采用了这种方式。

　　通过这种方式，天使妈妈去年救助的儿童大约在200-300例。“但相比我们接到的求助，实际救助的数量可能不到十分之一。”邓志新说，“这也是没有办法，每个基金会肯定都要根据自己的能力确定几个救助的病种。而且从理性救助的角度，肯定也会选择那些救助成功率比较高的病种。”

　　这实际上也是民间组织在大病救助方面，所呈现出来的一个共同特点。包括小天使基金、嫣然天使基金等在内的民间慈善基金，都是选择儿童白血病、唇腭裂等病种作为救助的对象。“由于受到资金规模的限制，民间组织对大病的救助范围很难再继续扩大。”邓志新说。

　　尽管数量有限，但民间组织在大病救助方面作用非常重要。“我想民间力量的继续壮大，可能还是需要政府部门更多的引导。”俞卫说，“否则的话，涉及到资金的使用，难免引起公众的质疑。”

　　天天妈妈在杜传旺的救助中，关于资金使用的问题就受到了来自网友的质疑。

　　目前，天使妈妈已经就相关质疑做出了清楚的回应和承诺。不过，这仍旧从另一个角度印证了俞卫的担心。但仍旧非常重要的是，民间组织的探索，为我国推进大病救助制度的建设提供了借鉴。

　　“现在民间组织集中的领域主要是在儿童大病救助的层面，而且从公众捐助的反应看，对儿童大病救助也表现出了非常强烈的意愿。”俞卫说，“那么政府能不能考虑将儿童大病的救助在全国层面上进行统筹。”

　　俞卫认为，医保统筹是未来的发展方向，只是当前仍困难重重，但完全可以考虑将儿童大病保障统筹作为全国医保统筹的一个突破口。

　　“相对成年人、老人，儿童的大病种类相对比较简单。通过对儿童大病救助的核算，确立一个全国性的补助标准，再由中央财政向地方转移支付支持建立。我认为，全国范围内的儿童大病统筹并不是特别困难的事儿。”俞卫说，“当然，难度就在于主管部门愿不愿意去突破部门间的界线了。”