|
“2012年是医改承前启后的关键之年,也是攻坚之年。”今年年初,国务院医改办主任孙志刚指出,“必须进一步巩固成果、深化改革。”
“承前”已毕,“启后”渐行。
6月19日,卫生部、国务院医改办等五部门联合召开会议,确定18个省的311个县(市)正式启动县级公立医院改革试点,并逐渐取消“以药养医”。
7月,公立医院改革开始向大城市“推近”。北京、上海、深圳相继试点大型三甲公立医院破除“药品加成”。
9月3日,大病医保制度的推出更将矛头直指公立医院,弥补大病救助短板,形成改革倒逼机制。
2012年的公立医院改革攻坚,按照“管办分开、医药分开”两个核心任务,开始进入改革实质阶段。
“红人”失宠
“大医改”已经实施4年有余,乡镇医院早已实施了药品零差价销售和多渠道的补偿措施,老百姓的看病费用降低了25%有余,报销比例提高至70%~90%不等。“看病难、看病贵”的问题更加集中地体现到县、市一级的公立医院。
三甲医院一号难求,县城医院开药谋利。这一切的时弊、痼疾给了于洪涛“走红”的机会。
于洪涛,江苏吴江人,某国有企业的办公室主任,就因为认识吴江市第一人民医院的几个熟人,能够看病不排队,开药有照顾(不开大处方),便成了亲朋故友乃至上级领导眼中的“红人”。
2012年,于洪涛突然失宠了。
“现在医院的关系越来越难以走通,找我找关系看病的人也越来越少。”
于洪涛告诉记者,现在医院看病不但要实名刷医保卡挂号,还能打电话、上网预约。大多数专家号一个星期左右也能约到,根本不用排队。并且,医院取消了“药品加成”和医生的药品销售提成,所以也没有医生愿意开大处方。“目前,除了住院安排床位还有人来找我之外,‘英雄’已无用武之地。”
据吴江市第一人民医院院长高泉根介绍,从2011年8月起,医院被列入江苏省14家公立医院改革试点医院,实施实名挂号、网上预约和服务流程优化,患者就医更加方便。尤其是2012年2月,该院成为全省第一批取消药品销售加成试点医院后,开大处方、天价药的陋习被从机制上根除,患者次均药费用下降了约9%。
“所谓的医院红人,在公立医院改革之后自然也就没有了生存的空间。‘看病难、看病贵’得到了初步缓解。”高泉根说。
吴江市第一人民医院的一位医生更加直白地告诉记者,其实所谓的“红人”说难听了就是医耗子,就是由于公立医院管理长期存在漏洞,“以药补医”机制造成医患关系扭曲造成的,早就应该将他们从医患关系中“扫地出门”。但是,医院长期以来没有剔除“时弊”的动力,更缺少资金、机制的支撑。
“每一个‘医耗子’背后都有医院的熟人,每一个漏洞背后都有利益的输送,谁会为了医院的利益去得罪人呢?更何况取消‘药品加成’这种自断财路的改革。我对医改不抱幻想。”这位医生说。
江苏省卫生厅原副厅长姜锡梅向记者表示,从整体上讲,医院、医生从内心中都期盼着公立医院改革的实施,谁能保证自己不生病,不成为这种“扭曲”制度的牺牲品呢?
但是,以什么方式实施?如何调动公立医院院长愿意去干得罪人的事?取消“药品加成”后,资金从何而来?如何建立既稳定增长又调动医务人员积极性的资金补偿、医院管理机制?
这些都是此次公立医院改革正在解答的问题。
告别“以药养医”
在已经实施的公立医院取消“药品加成”改革中,增设医事服务费、加大政府资金投入、更多引入医保资金保障和制约,似乎已经成为各地争相采取的优胜方案。
“其实,解决‘以药养医’,取消药品加成并不难,关键是需要政府有决心和智慧。”
北京市卫生局兼医管局局长方来英对改革难点做出了上述评价。从今年7月份开始,他带领着市属大型三甲医院开始了改革“深水区”试验。
北京市第一家取消“医药加成”的北京市友谊医院院长刘建告诉记者,改革后,友谊医院所有1500余种药品实现“零”差价销售;取消了9%~15%(中药饮片25%)的药品加成。原有5~14元/人次的挂号费、诊疗费,一律并入新设的“医事服务费”,并按医师级别将“医事服务费”分为提高到普通门诊42元,副主任医师60元,主任医师80元,知名专家门诊100元。
看似改革后,患者就医费用比原先大幅增加,其实不然,医保、新农合将为每位患者定额报销医事服务费40元(不计入医保报销起付基数),对于占门诊量80%的普通门诊实际支付金额还减少了3元。
刘建为记者算了一笔账,按照北京友谊医院的情况测算,改革前其药品毛收入约占医院总收入的51%。“听起来有些吓人。政府似乎无力承担取消以药养医后的补偿,但实际情况远非如此。”刘健说。
实际药品加成率只有7%~15%,平均9%,除去药品成本、管理、销售费用,药品销售加成只为医院提供了不到7%的经费支持,以友谊医院2011年将近11亿元的运营成本计算,取消药品加成医院每年约有8000万元的资金缺口。
实施改革后,根据友谊医院2011年次均门诊药费约530元的数据测算,取消药品加成后,门诊患者次均将减少药费支出47元,医保按70%平均报销比例计算,将每人次减少药费报销33元。
按静态计算,医保在增加医事服务费40元定额报销的情况下,实际人均次门诊报销费用仅增加了约7元,全院门诊年增加医保报销费用不过1000万元。此外,再加之由于住院药费降低而导致医院收入减少将近2400万元。
按照北京市取消药品加成试点方案,改革后,对医保超出的部分将由政府财政补偿,友谊医院年所需政府新增补偿不过3400万元。政府完全有能力为友谊医院的改革支付这笔费用。
北京市发改委医改办向记者透露,按2011年情况静态推算,北京市属22家公立医院若全部实施取消药品加成,增设医事费改革,“每年财政需要多支出近13亿元,仅占北京市财政支出的0.3%。”“其实,取消改革就差这么一点的勇气和智慧。”方来英说。
目前,北京市大型三甲医院取消“药品加成”试点整体运行平稳,已从友谊医院一家逐步扩展到三家,并将于年底扩大到包括北京儿童医院等5家大型三甲医院。
据国务院医改办介绍,目前,全国18个省的311个县(市)的县级公立医院以及上海、深圳等大城市的部分三甲医院也正在逐步取消“医药加成”,虽然方式不尽相同,但实践证明,取消公立医院摆脱“以药养医”痼疾并非难以实现。
“以药补医”取消后,未来的公立医院运营模式将从以“药品营利”为中心转变为以“医保支付指标和政府公益指标”为中心。
院长大权旁落
补偿机制、管理体制和运行机制的改革,是全球公立医院改革的“三大框架”,也是公认的世界性难题。
公立医院补偿机制改革在初尝胜果之后,要想进一步巩固成果,提高公立医院运行效率和控费水平就必须接着完成管理体制和运行机制的改革。
然而,在官本位思想严重、优质医疗资源分布不均、相对稀缺的中国,要想撼动公立大型医院院长的权利实属不易。
“原先院长就是一支笔,设备、药品采购、财务结算基本都是院长一个人说了算。但是,这支笔却决定不了医务人员薪金体系和管理模式。”
北大人民医院院长王杉向记者表示,在原有的公立医院管办模式下,医院名义上是国有事业单位,实为自负盈亏、自主经营,从经营上,院长是名符其实的一把手,大权独揽,不仅容易滋生腐败,而且对履行政府办医疗卫生机构职能也不重视。
然而,在行政管理方面,公立医院实行的却又是党委领导下的院长负责制,医院从院长到在编医务人员100%是国家干部身份。
“每次填履历表,医院部分领导都搞不清楚‘个人身份’一栏应该填医生还是干部。”王杉说。
既然大家都是国家干部,原则上来讲没有职位高低,只有岗位不同。医院管理制度、薪酬体系、职务晋升都是按照技术干部体系制定的,院长几乎无权决定。
即使是上级主管单位对于院长依然也是遵循国家干部进行管理,职务上论资排辈,工作上不求有功但求无过。
“公立医院不结束这种管理体制、运行机制,医改就没有动力,也无法保证医院效率的提高。”国务院医改办相关负责人对记者表示。
2011年7月,北京市成立了国内第一个列入行政序列的“医院管理局”,下辖22所市属大型公立医院,率先践行“管办分开、政事分开”的改革方针。
医院管理局对22家大型公立医院不仅承担具体出资人责任,而且行使管人、管事、管资产的行政职责,结束了公立医院长期所有人虚置,经营管理摆脱政府医疗需求放任自流的混乱局面。同年7月5日,又启动了医院法人治理结构的改革,公立医院将成立理事会、监事会体制。
作为担负北京市公立医院“法人治理结构”改革任务的北京朝阳医院理事长、原院长封国生告诉记者,理事会成员共7人,包括理事长、执行院长、职工代表、专家代表等内部理事4名,社会知名人士、医院所在地社区代表、患者代表等外部理事3名。理事会将每两月召开一次会议,实施一人一票的票决制度。
原来医院院长将由医管局任命成为理事长,作为医院的法定代表人,同时也是作为医管局派驻医院的管理方。
理事会根据理事长提议,按照干部管理有关程序经市医院管理局批准,聘任1名新的执行院长和5名副院长,组成医院的执行机构。理事会与执行院长签订任期目标责任书,实行年度和任期绩效考核,考核结果作为执行院长工作评价、薪酬确定和职务任免的重要依据。
封国生对记者说:“屁股往往决定脑袋。成为理事长后,人虽然还在医院,但是屁股一下坐到了医管局一边。原来做什么事情主要考虑的是医院自身的利益,现在则必须要为出资人的意志服务。”
北京市医管局组织人事处相关负责人告诉记者,成立医院理事会的实际作用是将医院重大经营决策权收归政府,结束院长“一支笔”经营决策权过大的问题。
同时,将医院的实际行政管理权下放给院长,并对院长进行两年为限的聘任考核。并由院长以下两年一考、层层竞聘,从而打破医院管理者作为国家干部的管理机制,将医院绩效、职务晋升等等管理权利下放给院长。
对此,方来英坦言,北京市的公立医院法人治理结构改革,所谓理事会制度并非是完全独立于政府的,在目前公立医院资本构成情况下,也没有独立的道理。
政府的执政方向依然决定着公立医院的经营倾向,但是,由于管理权的下放与干部体制的破除,使得医院必须为自己的运营效率负责。
此外,北京市医院管理局还将向医院派驻监事会,对医院运行管理和执行院长履职情况的监督,并建立北京市医管局系统内垂直管理的总会计师、药剂师制度对医院财务、医疗行为情况进行监督、指导。
大病医保“倒逼”改革
提高公立医院管理效率仅仅依靠医院内部和医药卫生系统内部的监督、管理机制还是远远不够的。如何引入支付方监管和协助管理将是公立医院改革的又一重大课题。
“大医改”在陆续取得“医药分开”、“管办分开”改革破题之后,2012年9月3日,推出大病医保制度,在扩大医保保障力度的基础上,有意无意将矛头直指公立医院改革,并且首次引入社会保险公司,初步尝试独立第三方对公立医院控费机制、管理效率的监督和倒逼机制。
大病医保制度将条件许可的区域实行政府大病医保购买商业保险,由商业保险公司经办赔付的机制。商业保险公司将首次获得参与医保的权力,并且作为商业保险控费、盈利(仅被允许微利经营)需要,不得不更深一步介入对于公立医院经营管理的监督。
中国人寿健康险产品开发部总经理乔善波告诉记者,对于目前部分公立医院,尤其是尚未实施公立医院改革的地区,浪费、冒用医保费用的情况十分严重。
“公立医院对于成本控制的漫不经心,已经给医保资金带来了难以估量的损失。”
北京大学保险系教授锁凌燕告诉记者,政府办社保机构一方面由于缺少足够的利益激励机制而疏于对医保控费进行细致的筛查,另一方面鉴于同属于政府机构,同级单位也难以展开彻底的监督,真正受损失的却是政府和广大医保缴费人。每年公立医院由于管理不善医保流失何止100亿元,然而,我们的政府却在为如何补偿公立医院运营经费问题大费脑筋。
“引入商业保险机构,引入社会利益相关方对公立医院的管理和成本控制,即使会被赚走所谓的利润,但这难道会比医保资金的巨额流失更加难以接受吗?”锁凌燕表示。
目前,大病医保已经给禁锢的大门打开了一条缝隙,尽管按照目前规定,只有不到5%-15%的医保资金可以用来购买商业大病保险,但是,终于允许政府以外的社会力量一同参与对公立医院改革的监督。
公立医院改革不仅已经进入了实质性改革的关键时期,而且呈现出更加开放与自信的心态。
中标数据网采集整理
|