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是否允许医院“二次议价”，这是药品集中采购实施以来业内密切关注的问题，在该现象的背后，是各方的利益博弈。不过，近日，有消息人士透露，一份由国务院医改办重新起草的药品流通体制改革方案，提出重启“二次议价”，把公立医院长期存在的药品“暗扣”问题翻明，并探讨在医保支付方式改革的配合下，推动医院合理用药。消息称，国家有关部门正在征求意见，有意放开药品招标的二次议价，且允许医药议价订立合同，价格不高于各省招标采购中标价即可。
江苏常熟最先放开
据悉，虽然上述方案仍在对外调研，但地方已开始有所行动消息称，江苏省已率先在县级公立医院改革试点中，允许在省级招标的基础上，由政府部门与药品生产及流通企业进行谈判，达成“惠利”协议。先行一步的常熟市已于11月初启动这项工作。
常熟此次先行先试的政策依据是《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》，文件中有关补偿机制改革的部分，明确“建立药品量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制”。常熟市的相关文件规定，卫生局受政府委托，以“折扣”形式与药品生产经营企业进行“惠利采购谈判”，对价则是压缩回款时间:卫生院和社区卫生服务中心不超过30天，二级以上医疗机构不超过60天。
外界有消息称，江苏省将在所有县级公立医院改革的试点医院实行这项政策。江苏省医药商业协会的一位负责人向媒体透露，根据药品品种的不同，各地要求药企惠利的幅度可能在6-10个点不等。
据悉，此前相关规定在该问题上坚决说“不”。2010年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》中明确规定，“医疗机构按照合同购销药品，不得进行"二次议价"，严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。”
不允许“二次议价”的理由无非是:维护省级招标采购的权威、防范在“二次议价”中可能出现的“潜规则”等。其中最主要的理由，就是防止在“二次议价”过程中可能出现的腐败问题，因此国家以设置红线的方式来禁止药品流通环节中的不正之风。与此同时，国家层面还担心的是:如果“二次议价”的口子一开，药物统一招标就会名存实亡。
内企赞外企否
在与医药界相关人士交流中，记者获悉，医院期盼放开“二次议价”，是希望相关操作和收入都能合法化，但此举不太可能触及医院既有利益格局和管理体制。这也是“二次议价”至今备受争议的原因，反对者认为，放开之举只会增加药品流通领域的混乱;但支持者却认为，在药品集中招标制度不变的前提下，至少会改变医院中意高价药的现状。
而从实际操作来看，医院对药品进行“二次议价”，结果无非有两种可能:即高于和低于招标价格。如果“二次议价”的结果高于省招标价格，那显然是不合理的，因为目前政府医改的一个最大目的就是要把虚高的药价降下来。
据了解，公立医院和相关部门很清楚，在药品实际出厂价和中标价之间，存在着巨大的差价空间，如果真正禁止了“二次议价”，这块巨大的利益就完全落到了药品配送商手中。因此，对于这种局面，一些地区的相关行政部门或公立医院采取了应对办法:一种办法是，相关政府部门自办药品配送公司或者选定一些现有的药品配送公司;另一种办法是，公立医院自办药品配送公司，这些公司均获得了公立医疗机构所采购药品的垄断配送权。该类公司直接从药厂以实际出厂价采购药品，然后按照政府招标价将药品直接配送到公立医疗机构。
目前在卫生部召开的关于“二次议价”讨论会中，各省招标办、外资药企代表坚决反对，而国内药企代表多数支持。“如果允许"二次议价"，就需要跟各个医院做工作，这些都需要费用，而对国内药企来说，因为灵活的机制，没有太大问题。但是对外资药企来说，基于严格的财务制度加上美国的反海外腐败法等法规，外企在这方面销售费用的增加必然会改变其财务结构，这基本是无法实现的。”有药企代表如是表示
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