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岁末年初，有关公立医院药品采购“二次议价”的讨论和传言甚嚣尘上，业内甚至有消息称主管部门正在研究相关政策。一切好奇与关心都源于医改进入“十二五”阶段后，公立医院开始攻坚医药分开。
医药分开涉及医院、医生，药企、医药代表，还涉及政府在医药市场中的角色定位，错综复杂、阻力巨大。国务院医改专家咨询委员会委员李宪法甚至认为，医药分开是公立医院改革中最艰难一环。
在过往的实践中，曾出现过集中采购、二次议价、药房托管、药房剥离等等多样的实践和讨论，但或收效甚微或难付诸实践。目前，在北京、深圳和县医院等试点改革中，取消药品加成又成为核心措施。而这些改革亦面临去向何处的难题。
不难看出，诸多指向医药分开的措施和思路均指向局部环节。李宪法认为，在当前的情况下，推动药品流通改革仍旧必须从整体上进行政策设计。“药品集中采购是经济上分开的最佳实现方式。”李宪法将医药分开的关键指向了人们最为熟悉的药品集中采购。
二次议价难以奏效
记者：你如何看医药分开在公立医院改革当中的影响？
李宪法：公立医院改革试点工作至今未能取得突破性进展，与医药分开的政策内涵模糊直接相关。而且，在公立医院改革需要克服的诸多难关中，唯有医药分开涉及的利益相关者最多，改革的阻力也最大。医药分开改革的成败，既关系到公立医院，也关系到数以百万计的医药代表、成千上万家药品生产经营企业的前途和命运。
推动医药分开改革，首先要正确处理破除以药补医机制与医药分开的关系。药品加成与处方回扣是两条道上跑的车。破除以药补医机制能够取消药品加成，但无法根除处方回扣。破除以药补医机制不等同于医药分开改革，更不能取代医药分开改革。
不过，破除以药补医机制仍然对公立医院改革影响巨大。它消除了医院管理者与医务人员之间长期存在的利益趋同现象。取消了药品加成，公立医院的药品供应部门将由利润中心转变为成本中心，医院管理者对医药分开的态度将由现在的“要我做”转变为“我要做”，在医院管理层面排除了医药分开改革的利益羁绊，为医药分开提供了千载难逢的政策机遇。
记者：在如何彻底实现医药分开方面，部分观点支持放开二次议价，你怎么看？
李宪法：现在有些讨论称，应该将实践中长期潜在的二次议价制度化，我不这样看。
首先，在一个医疗机构非常强势的买方市场上，二次议价无法体现公平交易原则。以省为单位统一遴选的入围药品进入医疗机构的竞争十分激烈，企业必须进行各种形式的二次促销，无论医疗机构的要价是否合理，企业最终都必须接受。第二，政府无法通过二次议价发现市场形成的药品价格。二次议价之后出现的返利形式将是经销商整体返利，而不再具体到每种药品的价格。这样的话，政府几乎很难再发现药品的真实价格。
再有，二次议价不合法。二次议价抛开了招标文件规定的合同条件，医疗机构与经销商商定的总价折扣实质性背离中标药品买卖合同，直接违反了招标投标法。
药房托管不是真正医药分开
记者：医改还有一个受到关注比较多的举措，就是药房托管。这能实现医药分开么？
李宪法：药房托管的理念始于1990年代。在新医改之初，我曾提出这种模式存在几个难以克服的缺陷：药事服务是医疗服务的重要组成部分，将药剂科托管出去，意味着医疗服务被人为割裂；由企业托管，将无法继续享受税收优惠政策；独家企业垄断公立医院药品采购渠道，无法维护医药市场的公平竞争，也不能充分满足公立医院的药品使用需求。
医改三年中，仍有部分地区将药房托管作为医药分开的政策选择，但并没有取得进展。我认为主要原因是，药房托管不是真正的医药分开。
从分业的角度看，药房托管无法实现处方权与调剂权的分离，由药品经营企业提供的药事服务也不可能制衡医生的处方用药，门诊药房改变了经营者但并没有脱离医院；从分开管理的角度看，药房托管不能实现公立医院药事服务业务活动与经济活动的分离，无法切断药品销售与医院运行之间的经济利益联系，难以遏制医药购销中的商业贿赂。
记者：如果药房托管不行，那么将医疗卫生机构门诊药房剥离是否能更彻底？
李宪法：门诊药房脱离医院确是一个行业分工和利益再分配问题。2010年，全国政府办县及以上医疗机构的门诊药品收入1505亿元，对药品零售企业来说，这显然是一块诱人的蛋糕。但门诊药房脱离，医院首先要转换医药专业分工和医疗服务模式；否则，任何推动门诊药房脱离医院的努力都是舍本逐末。
首先，任何一种医疗服务模式都必须以患者为中心。我国的社区卫生机构尚不成熟，大量病人集中在大医院。此时剥离医院的门诊药房，除少数主要以口服药物治疗为主的慢性病人之外，对其他多数病人来说徒增不便。
其次，医药分开的政策目标是切断医药之间不正当的利益链。但门诊药房的脱离即便使门诊的利益链切断了，病房的利益链依然存在；即使药品销售的利益链全部切断了，医用耗材的利益链依然存在。也就是说，分业对回扣促销的影响是局部的、结构性的。
第三，药品零售企业难以全面承担处方药调剂任务。简单地将门诊用药从医院拿出来，交给零售企业，会带来严重的安全隐患。
记者：我们知道最近有关部门在呼吁，从社区医疗卫生机构起施行药房剥离。这样效果是否会更好？
李宪法：对社区卫生机构来说，由于实行收支两条线管理和药品零差率销售，药品收支对医务人员的利益已不构成直接影响，机构上分开的阻力并不大。机构上分开从社区起步，是一个不错的政策构想，但前提是大幅度调整现行基本药物政策。
先在经济上分开
记者：二次议价、药房托管和剥离都难以实现医药分开，那么在你看来，什么才是医药分开的正确路径？
李宪法：长期以来，对医药分开的路径探索主要集中在机构上分开和经济上分开。有人认为经济上分开是在维护公立医疗机构的既得利益，而实际情况恰恰相反。经济上分开不是简单地进行分开核算，收支两条线管理，而是利用现代流通方式和信息网络技术重构公立医疗机构药品供应模式和运行机制，实现药品采购供应、支付结算的社会化和专业化。
记者：问题的关键是，如何实现经济上的分开？
李宪法：药品集中采购是经济上分开的最佳实现方式。在很多人的印象中，医药分开和药品集中采购是两条道上跑的车，但实际上药品集中采购的政策目标与医药分开高度重合，都是切断医院运行与药品销售的直接经济利益联系，从源头上治理医药购销中的商业贿赂。
我所说的集中采购，不是目前各地普遍推行以省为单位招标限价，而是公立医院联合以相同价格购买药品和相关服务的大宗药品采购活动。把药品集中采购异化为招标限价，使采购政策成为价格政策的附庸，最终将导致现行采购政策丧失继续存在的合理性和必要性。
公立医院联合起来的集中采购是采购决策权和使用权的分离，主要标志是医院让渡药品采购决策权，其市场角色由采购决策转变为药品需求提供、供应质量监督和合理使用。药品采购决策权与使用权的分离就是公立医院的医药分开管理。此时，公立医院可以通过供应链合作将内部物流成本转移给上游企业，形成资产性、劳务性收入，使公立医院的药事服务部门以药养药。
培育第三方机构
记者：之前的二次议价或者药房剥离，要么失败、要么未付诸实行，那么以集中采购为核心的医药分开是否有可供参考的实践？
李宪法：其实，上海闵行已经做了很好的尝试。
闵行所提供的经验是，它选择供应链合作作为经济上分开的突破口，是因为供应链合作主要是公立医院内部物流管理方式的改革，可以在新医改的政策框架内进行，能够与基本药物制度、以省为单位药品集中采购、公立医院改革和取消药品加成、破除以药补医机制等医改政策方向相辅相成。这一改革主要包括购进、配送、支付三个环节。
购进通过联合遴选，以行政或者市场手段将公立医院联合起来形成采购联合体，整合药品采购需求，切断购进环节的利益链。配送则通过物流外包，整合、剥离公立医院的内部医药物流资源，让具有现代医药物流服务能力的企业为公立医疗机构提供供应链延伸服务，切断物流配送环节的利益链。而第三方支付改变药品采购的价款支付和融资方式，切断支付结算环节的利益链，而且可以确保中标药品供应企业按时拿到货款，大幅度降低药品流通成本。
记者：按照你的设计，要从公立医院中剥离出药品供应、支付等等功能，这些功能由谁来承担？
李宪法：公立医院药品供应必须导入具有独立性和专业性的第三方机构，为公立医院和众多上游企业提供第三方供应链集成和相关服务。我国医药行业的第三方服务尚处于萌芽阶段，而且第三方服务作为一种业态尚未获得政府和行业的认同。但没有成熟、专业的第三方服务，以经济上分开为路径实现医药分开几乎不具有可操作性。所以如何培育第三方服务市场，是在深水区深化医改必须优先考虑的问题。
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