今年，县级公立医院改革试点扩大到1011个县，明年全面推开。
就县医院改革如何推进，记者采访了国家卫生计生委体制改革司司长梁万年、国家卫生计生委体制改革司副司长姚建红。
——编者
一问医疗服务价格为何调不动
《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（以下简称《意见》）要求，破除以药补医，理顺医疗服务价格。例如，提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格；降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。
但是，提高医疗技术服务价格的阻力很大，医务界呼吁多年，始终没有解决，难点到底在哪里？
梁万年说，取消以药补医是公立医院改革的一个突破口。2012年6月，国家启动实施第一批311个县的公立医院综合改革试点。实践证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，基本路子逐渐形成。无论是医务人员、公立医院，还是政府部门，破除以药补医的共识已经形成。
取消以药补医后，医疗技术服务价格必须改革。
20世纪80年代初，政府投入占到医院总支出的35%，还有药品加成等收入。医院的支出减去这些之后，差额通过医疗技术服务收费来补足。这种情况下制定的价格是较低的，在当时也是合理的。
二问“越招标价越高”怎样避免
《意见》提出，改革药品集中采购办法。县级公立医院使用的药品，要依托省级药品集中采购平台，以省（区、市）为单位，按照质量优先、价格合理原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购，同时允许地方根据实际进行不同方式的探索。
药品集中招标采购已经实行多年，有人认为药价越招越高，争议很多。实行药品集中招标采购，能不能降低虚高药价？
梁万年说，根据国际经验，药品团购是大趋势。因为集中采购肯定比分散采购的谈判能力强，这是大数法则。药品集中招标采购出现了一些问题，并不说明方向错了。
过去，有的地方药价越招越高，主要是因为招标价格和采购数量不挂钩。医院实行药品顺价加成15%的政策，招标价格越高，收入越多。因此，个别医院希望药品越贵越好。而个别药商也希望药价高，这样才有回扣空间。这些医院和药商都希望药价高，所以很难招到真实的价格。
“招采合一、量价挂钩、双信封制”，是借鉴了基本药物集中招标采购的有益做法和经验，克服了此前的弊端。如果事实证明这种做法在县级公立医院有效，那么在城市大医院也是有效的。
实行药品集中招标采购后，还允许医院和药商二次谈判议价吗？梁万年说，原则上不允许“二次议价”。虽然从局部上说，医院通过“二次议价”降低了药价，但从 全局上看危害很大。如果各医院都去“二次议价”，药商迫于压力，也许不得不降价，但集中招标价格就失去了意义，又回归到分散议价的状态，同时也会伴随产生 腐败问题。
《意见》提出，进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励跨省联合招标采购，保证药品质量安全，切实降低药品价格。
姚建红认为，我国药厂众多，药品市场供大于求。2011年，全国药品总费用9468亿元。其中，73.7%在医疗机构销售。医疗机构无疑成为药品销售的主体。这次坚持以省为单位招标采购，鼓励跨省联合招标采购，就是为了增加团购力量和谈判能力，切实把药价降下来。
三问如何破解县医院人才流失
最近，很多县级公立医院出现了“人才荒”现象，骨干人才流失严重。在县级公立医院改革中，如何解决人才短缺问题？
梁万年认为，我国的医生是事业单位人，而事业单位就有编制问题，涉及财政投入、养老待遇等一系列问题。因此，事业编制在一定程度上阻碍了医生的流动，尤其 是向下流动。但是，如果医生率先取消事业单位人身份，他们的养老等社会保障如何解决呢？这是核心问题。要解题，理应推进养老等社保社会化。
人事制度不改革，县级公立医院改革就很难推进。《意见》提出，合理核定县级公立医院人员编制总量，并进行动态调整，逐步实行编制备案制。全面推行聘用制度 和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。 结合实际妥善安置未聘人员。
姚建红认为，受去行政化等多种因素影响，公立医院的编制概念正在淡化。如果医务人员不再是事业单位人，成为社会人，人才就会自由流动起来，也会为多点执业创造条件。
梁万年说，让医生获得有尊严的薪酬待遇，是留住人才的关键。必须建立适应医疗行业特点的薪酬制度。目前我国医生的薪酬偏低，这是公认的事实。必须建立适应 医疗行业特点的薪酬制度，这需要研究和探索。例如，福建三明市探索医生年薪制，其薪酬是社会平均工资的3—5倍，医生最高年薪达30万元，这一举措有力地 调动了医生的积极性。
《意见》提出，建立适应行业特点的人才培养制度。建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，研究实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。
姚建红认为，规范化住院医师培训制度建立后，我国将出现一大批“标准化医生”，有利于减少人才和患者的双重逆向流动。
之后，政府投入所占比例逐年降低。现在，政府对公立医院的平均投入仅占医院实际支出的6%—7%。这样一来，医疗技术服务再维持以前的定价就不合适了。
在这种定价方式之外，医疗技术服务定价还有三种方式：第一种是全成本定价，即定价的基础是成本，难点在于医疗成本不好核算。首先，医生的人力成本无法核 算，因为医生薪酬较低，无法体现其价值。其次，技术成本也没有标准，不同医生做同样的手术，价值是否相等？很难说清楚。第二种是按照医保支付定价，即医保 机构根据支付能力，和医院谈判制定价格。第三种是实行国家定价，即政府制定统一的价格。
尽管调整医疗技术服务价格已经成为共识，但定价的路径和方法还有待探讨。
梁万年指出，调整医疗技术服务价格需要走出一个误区，即认为调价会增加患者负担。事实并非如此。调整医疗技术服务价格，必须坚持两条“红线”：一是患者总体负担不增加；二是医保基金可承受。