自1998年中国启动医疗卫生体制改革以来，大方向一直非常明确，即由行政化向市场化方向变革，这顺应了整个社会经济体制向市场经济体制变革的趋势，并与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”的方向高度一致。
与其他社会经济领域的改革一样，十多年的医改历程中，有令人称道亦有遭人非议之处，改革政策至今仍在不断的调整中，不应盲目或仓促地得出定论，断言改革已经成功还是失败。
中国医改最成功之处在于，在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险制 度为核心的全民医疗保障体制。对于8亿农民而言，新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等;对于城镇职工而言，社会医保取代了 过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给个人，驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量，这是利国利民的改革成果。
不过，如此巨大的成就并未让全社会满意，即便政府每年都大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终不绝于耳。
对患者来说，支付能力的确提高了，但却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题未得到缓解，看病贵问题有所缓解但进展有限。
对公立医院医生来说，工作负荷越来越大，人事薪酬制度却依然延续了论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优 绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。
上述冲突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，整个医疗服务供方却依然僵化于公立主导下的行政化等级体制。
目前，90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，而公立医疗机构仍然是计划经济体制下管办不分的行政化机构，没有成为和市场经济体制相适应的，拥有用 人自主权和分配自主权的市场化服务主体;80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。同时，患者事实上也 未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。
简言之，需方体制已经基本走向市场化，而供方体制未能走向市场化，是迄今为止的医改成效大打折扣的主要原因。
计划之手依然强劲
供方未能市场化一个最为显著的标志，是分级诊疗制度迟迟无法形成。
相较于其他国家门诊服务普遍由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的医疗体系，中国至今大部分门诊仍由医院完成，城市尤其如此。这既大大延长了患者排队就医时间，导致看病难，也显著提高了患者的医疗费用，导致看病贵。
在此前的改革中，决策者付出极大努力试图解决这一问题，包括通过大大提高基层诊疗的医保补偿比例，以期引导患者选择社区就诊;通过强制基层首诊制度以期逼 迫患者首诊选择社区;通过“定岗、定编、定工资标准”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法，以期提高社区医疗服务供给能力。
但一个始终无法逾越的鸿沟是，市场经济体制下，以自身支付能力为最强有力支撑、高度关注医疗水平和服务质量的患者，始终只会选择自己信任的优秀医生就医。
而僵化如故的医疗机构行政等级制，使优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。在这一现实下，患者如何选择首诊在社区?
2013年的统计数据显示，中国近八成的医生是“国有职工”，受到事业单位身份的束缚，不能享有自由执业的权利。医生独立开设社区诊所，仍受到区域卫生规 划、卫生行政部门准入管制的层层制约，他们也无法在不同体制的医疗机构间流动。废除事业编制、放开医生自由执业，在新一轮医改推进五年后的今天，仍未作为 明确的改革方向见诸文件，即便是作为过渡性举措的医生多点执业，也没有实质性的突破。
行政等级分明的公立主导体制，必然决定绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所发展困难重重。公立社区医疗机构在过去五年得到大量 的财政投入，硬件设施水平大幅度提升，但“收支两条线”、定岗定编定工资标准等公立主导体制下所必然的管理方式，使计划体制在社区医疗机构死灰复燃。整个 医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构，反而与“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的市场化人事薪酬制度渐行渐远。社区机构提供普通医疗服务的能力和 积极性大大弱化的同时，也越来越失去患者信任，进而使“首诊在社区、小病在社区”的分级诊疗制度的建立变得越来越不可能。
数据清楚说明了这一趋势：2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门 诊，实际完成的诊疗比重更低，而二三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性病管理都进入三级医院的服务范 围。另外，还滋生了社区医疗机构借助建立健康档案等公卫工作，上报虚假门诊服务量等不良现象。这是典型的计划之手造成的资源错配。
不废除医生的国有事业编制身份、放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是空话，分级诊疗体制无从建立，看病难困境无从缓解。
理解医疗卫生体制改革中上述供需双方改革的不匹配，下述论断尽管失之简单但更易理解：凡是有助于政府甩包袱、减轻政府责任和负担，或者增加政府权力的改 革，都很容易推进，需方改革即是如此。凡是需要削减政府权力，削减政府部门既得利益，或者增加政府责任的改革，总是步履维艰，供方改革严重滞后即源于此。 概言之，所谓市场体制在资源配置中起决定性作用，即是将政府权力限制在有限范围内、让个人和社会的选择权起决定性作用;所谓厘清政府和市场关系，核心就是 缩减政府权力，明晰并强化政府责任，让市场机制在资源配置中起决定性作用。
观察发达国家和地区，门诊服务多由市场化的私营医疗机构提供，如英国，90%的门急诊由独立执业的私立全科医师诊所承担，其中仅有10%进行转诊。美国、澳大利亚、加拿大、日本以及中国的香港和台湾地区，市场化医疗机构的门急诊比重也均超过80%。
决策者的顾虑
公立医院自身的改革，没有取消行政等级制，没有取消国有事业编制体制，使得其依然无法摆脱行政化附庸的角色。于外部，医生难以流动、市场准入受到行政不当管制，使非公立医疗机构发展步履维艰，无法形成竞争充分的医疗服务供给格局，也无法对公立医疗机构形成改革的倒逼压力;于内部，坚持传统事业单位体制的公立医院，实质是官办医院加国有医生的行政化体制，而非真正意义上的“为人民服务”体制。
既没有建立适应市场经济要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管， “全民所有”的公立医院，普通民众无从有效参与治理，也无从平等享受其服务。凭借行政化的公立医院，想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务，最终却是目标与结果的分裂。
一方面，国家逐年加大财政投入，希望缓解“看病难、看病贵”问题;另一方面，独自膨胀的公立医院又使得看病更难、看病更贵。规模越来越大的三级医院，利用 行政垄断地位，以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断，凭借城乡居民收入提高和全民医保带来的医疗需求增加，大规模扩张，形成愈演愈烈、后果越来越严重 的虹吸效应。
凭借迄今未改的行政等级制，三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源，使本可在基层社区就诊的患者，被越来越多地虹吸到三甲医院;由于在迄今未改的行政等级 制下，在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会，本应在社区提供全科服务的优秀医生，以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复 治疗的医生，被越来越多地虹吸到三级医院;本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。
目前，三甲医院日益呈现出上下通吃的格局，其膨胀的速度越快，相应导致国家的医疗费用上涨得越快、医保资金越不敷使用。
靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势，最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，即放开医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。
同样是改革，为何在需方和供方各自的改革中，决策者显现出截然不同的思路，个中原因值得深思，而不应该简单归之于“市场派”和“政府派”之间的拉扯。
社会医疗保险体制的建立，缘起于同时代的国有企业改革，既顺应当时社会经济体制市场化改革的方向，也是政府在财政不堪重负下的必然选择。新农合和城居保的建立，以及随后逐年加大的财政补贴，与这个时期中国经济迅速发展、财政收入大幅提高相关，也与政府改善民生、缓解社会矛盾的需要相关。
医疗服务供给体系改革之难，除相关行政主管部门不愿放权，也与根深蒂固的对市场和非公立医疗机构深深的不信任感有关。一个健康、开放、良性运转的医疗服务 市场，对其外部的监督监管体制、对行业组织的发展水平、对政府部门简政放权、甚至对独立于行政部门运行的司法体系，都提出了很高的要求，而满足这些外部条 件，事实上对整体的社会管理体制和国家治理能力提出很高的改革要求，决策者因此顾虑重重。
说到底，在发挥市场在资源配置中的决定性作用、厘清政府和市场关系方面，邓小平关于“思想再开放一点、胆子再大一点、步子再快一点”的教诲依然是今天改革的关键指导原则。
值得借鉴的台湾经验
在现实中，一些专家尤其国际专家由于不了解中国国情，不谙中外社会经济政治体制的根本差异，认为中国应在现有大量公立医疗机构的基础上，走向英国的国民医疗体制。这种政策建议忽略了极为重要的一点：中国的管理体制和英国存在根本差异。
目前，中国还处于“法治国家、法治政府、法治社会一体建设”的探索之中。建立法治国家，把权力关进制度的笼子里，古今中外最核心的经验是让市场而非政府在 资源配置中起决定性作用，尽可能不让政府介入微观事务包括医疗服务提供。而英国是一个法治国家，其公立医院拥有完善的法人治理结构，已经实现了“公有、公 治、公享”。
中国的公立医院还是行政机构的附庸，非英国式的公立医院。况且，英国自上世纪90年代以来，也一直对医疗卫生体制展开引入竞争的改革，包括起初以建立和完 善内部市场体制为主的第一阶段改革，至进入21世纪后集中于扩大患者自由选择权、给予NHS(National Health Service，国家医疗服务)医院更多自主经营权、促进民营医院发展的第二阶段改革，英国学者将其归纳为“竞争和患者自主选择驱动的内部市场化”，即英 国医疗体制亦非行政主导体制。
医疗体制不可能独立于大的社会经济体制之外，只能与之适应。在既有的、可借鉴的改革经验中，比英国更为适合的一个模板是台湾地区。
上世纪50年代，台湾只有公务员医保，台湾公立医院病床占全社会总病床数的比率高达九成。此后数十年间，台湾医保覆盖面逐渐扩大，1980年其公立医院病 床占比已降至46%。1995年，台湾正式建立全民健保制度，到2010年，公立医院病床占比进一步下降到34%，而医院数量比重则降至16%。2010 年时，台湾公立医院健保申报金额的市场占有率仅有31%，民营医院则高达69%。
通过发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方,民营机构提供医疗服 务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列，同时也显著减轻了政府负担。
作为一个人均收入超过2万美元的发达地区，台湾全社会的医疗总费用占GDP比重只有6.7%，明显低于同等发展水平的其他国家和地区，而其中财政投入占比只有24.7%，远低于英国、法国、澳大利亚这些公立医院比重较高的国家，其国民满意度达到全世界第二。
不过，值得注意的一点是，台湾的医疗卫生体制改革之所以能够成功，并不是基于其决策者对何种改革思路的选择，而是顺应了大的社会经济体制变革的方向。
行文至此，今时今日改革的泥沼之处显而易见。仅仅靠学者建言、媒体发声、患者抗议，都难以推动改革大刀阔斧地前进。好在改革终将顺应历史发展的潮流，无论 是市场体制的进一步完善对医改形成的带动作用，还是不断释放的医疗需求对供方形成的倒逼压力，都能让我们对改革依然充满期待。
改革的目的在于调整现有的利益格局，形成更趋完善的社会结构。官员、学者、医院管理层、医生乃至患者，每个人都参与其中。同时，需要承认，改革不可能一蹴 而就，改革中暴露出来的问题，也绝不仅仅是医疗卫生体制自身的问题，解决这些问题，通常也不能仅仅依靠医改，每一个身在其中者都应该深刻反思，也许这才是 改革背后更大的意义所在。任何仓促定论、拒绝深究的态度，对历史，对社会，对艰难推进的改革，对参与其中的每一个人，都是不负责任的。（朱恒鹏 昝馨）
作者供职于中国社科院经济研究所公共政策研究中心