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浙江医改今年又有大动作——近日，省卫生计生委与省人力社保厅、省发改委、省财政厅、省物价局联合制定了《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，并面向社会公开征求意见。
《方案》要求，浙江省9月底前部分市县将启动分级诊疗试点工作。省卫生计生委医政医管处处长王桢表示，分级诊疗主要运用医保差别化支付、医疗价格杠杆和规范转诊程序等手段引导有序就医。目的是实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医模式。他表示，试点结束后，将会考虑首诊到大医院自费的可能性。
分级诊疗试点工作推行后，市民就医会出现哪些变化?
社区尝试分级诊疗陷入困局
前两年，杭州市部分社区医院就开始尝试分级诊疗。昨天，记者陪景芳社区居民93岁的陈国民(化名)，体验了转诊的全过程。
下午三点一刻，陈爷爷因发热及扁桃体发炎到凯旋街道社区卫生服务中心首诊。全科医生蔡小琴接诊后，怀疑是细菌感染，通过转诊平台将陈大伯转到邵逸夫医院，上传了病情信息并替他挂号。15：40，陈爷爷到达邵逸夫医院，医生简单了解病情后，他被送入急诊。
蔡小琴介绍，需要转诊的病人多是骨折、心脏病急性发作、慢病控制不好以及急危重病。目前转诊的并不多，社区每月大概转诊180人次。
在凯旋街道，分级诊疗尝试遇到不少问题。比如目前转诊没有明确标准，主要靠医生的经验;把病人转诊，只能帮他挂号，却不能保证床位。
“我们可以转诊给8家大医院，这是一家社区医院对多个大医院的模式，但目前没有反馈评价体系，我们不知道转诊病人的用药情况。再加上医保政策和诊治水平没有吸引力，分级诊疗尝试有困难。”凯旋街道卫生服务中心主任扈峻峰说。
政策剖析：采取三大手段推行分级诊疗
《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，列出了分级诊疗试点时间表——
今年9月底前，淳安县、宁波市北仑区、宁海县、文成县、永嘉县、乐清市、平阳县、海盐县启动试点分级诊疗;12月底前，温州市、绍兴市在全市范围内启动试点，义乌市也同时启动。明年3月底前，在更大范围市县启动。
关于分级诊疗，今年两会，全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华提出两个问题：医保政策和诊治水平。他说，在社区医院看病报销的比例和大医院差不多，老百姓自然往大医院挤;另外，同一个病，不同级别医院诊治水平相差很大。
而《方案》在这两个问题上下足了功夫。王桢表示，将运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，把分级诊疗推行开来。
首诊去大医院或将全部自费
记者在《方案》中看到，要实行当地医疗机构首诊制，除危急病人、需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊和特殊情况(如在外地工作等)外，参保人员未经转诊，自行到常住的县(市、区)域外医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例要在原有基础上明显下降。
“简单来说，就是要通过医保报销，来拉开不同等级医院就诊的报销比例。”王桢表露，“拉开的差距会比较大。”
医疗服务价格也会有差别化，不同等级医疗机构将实施不同起付标准。这意味着，市民到大医院看病会明显感到比社区贵。
王桢说，医保报销比例和价格拉开，会引导病人到基层就医，“不是说市民首诊或小病不能去大医院，而是去大医院看病成本将会增加。我们计划两三年内完成分级诊疗、双向转诊的试点工作。等到这个体系完善后，市民首诊去大医院甚至可能要全自费了。”
但时间表里，三批试点市县并没有包括杭州，这是因为杭州市民包含省市医保，情况比较复杂，试点时间相对偏后。
医疗资源下沉推行分级诊疗
提高基层医院的诊治水平也很关键。《方案》指出，分级诊疗的重点工作之一，就是要深化城市优质医疗资源下沉，主要措施是推动多点执业、提高基层医生待遇。
为了推动优质资源下沉，杭州建立了省级、市级医院与县级医院紧密型合作办医模式。市属医院每托管一家医院，市政府就给予每年100万元经费支持。
“分级诊疗还要加强转诊平台的建设。以后大医院与社区医院的信息完全打通，病人的病史、病历、诊治情况都可以共享。”王桢表示，将来还要给到基层就诊的病人优惠。比如，优先获得转入医院的门诊与住院服务，“信息平台打通后，基层医院就能知道大医院的床位情况。如果有床位，他们开出的住院单拿到大医院直接能用。”
●问答
社区“三缺”会影响新政推行吗
分级诊疗推行后，预计可能有大批病人分流到基层医院，社区医院的诊治压力明显变大。
扈峻峰表示，基层医疗还需要“练内功”，缺医生、缺床位、缺设备等问题都亟待解决，“现状就是医疗资源都是在往上走，而不是往下走，优质资源下沉能否落到实处很难说，而且现在全科医生非常难招。社区现有的医疗条件能否负担也存疑。”
关于这个问题，王桢表示，分级诊疗会逐步推行，病人增加有个过程，基层医疗资源、设备都会逐步跟上。通过多点执业、提高基层医生待遇，来解决基层医院的人才问题。
分级诊疗会会沦为一种形式吗?
杭州市属医院一位肛肠科主任表示，从一些地方总结出的经验来看，以明确的规定来推行分级诊疗制度，比如到大医院必须持有基层医院的“转诊证明”等，这些“硬规定”确实能起到一定作用，但基层医院一直没有吸引力，分级诊疗可能就会沦为一种形式。
“虽然没有办法建立一个明确的转诊标准化路径，但这次政策里列出了一些转诊标准。转诊平台完善后，病情都能共享，社区医生也能参与到大医院的诊治过程中。通过医保、医疗、价格手段，逐渐改变市民就医习惯后，分级诊疗还是能扎扎实实做起来的。”王桢说。
社区用药能像大医院一样自由吗
另外，病人还担心用药问题。一些市民表示，虽然目前的社区医院已多放开了二百多种药，但还是会有二三十种药的缺口，像肠营养剂，很多不能进食的病人需要用到，三级医院可以报销但社区不行，还有三代以上的抗生素，以及一些专科用药会受到限制。
对此王桢说，在不久的将来，社区药品将和大医院一样多，“一方面，我们会扩大基层药物的目录增加药品;另一方面，鼓励大医院多用基本药物目录中的药品。随着分级诊疗的不断推进，社区和大医院的药品基本会相同。但同种药品，在社区和大医院购买的医保报销比例将不同，从而来引导病人到基层就医。”
有行业人士评价认为，浙江分管医疗的副省长非常有见地和能力，所以浙江的医改一直走在全国前列。浙江的政策出版内行，踩到点上了，必须用政策和经济的手段调整病人看病走向基层的行为方式。
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