全国药政会：基药要体现公共产品属性！

         基本药物属于哪种类型的公共产品？又该如何体现公共产品属性？

         笔者简单地就基本药物属于哪种类型的公共产品，又该如何体现公共产品属性略作分析与探讨，欢迎交流沟通。

基本药物属于准公共产品(混合产品)

         从公共产品属性的定义上看，基本药物这一类的医疗产品应属于准公共产品（即混合品两类）的属性，并且按混合产品的性质划分，属于具有非竞争性同时也具有排他性的一类产品。

         基本药物在产品消费还未达到饱和状态时，其消费具有非竞争性，增加一个消费者并不会减少其他消费者从该产品中获益；但在一定时间范围内，基本药物的供给有相应限额，超过限额多增加的消费者会影响其他消费者对基本药物的消费。

          因此，基本药物的非竞争性局限在一定范围内，超过这一范围则会产生竞争性。另外，对市场需求不确定性强、供应存在短缺现象的基本药物，政府一方面可以通过调节基本药物的价格将一部分不能支付的患者排除在外，并补偿一部分的供给成本，表现了基本药物的排他性特征；另一方面，在基本药物供应充足、资源尚不紧缺的情况下，患者可以同时使用，不会相互影响。

公共产品的生产与供给

          公共产品生产和供给的方式有三种：公共生产、私人生产、混合生产。前两种采用的是公共提供方式，第三种采用的是混合提供方式，这两者的区别就在于由谁来付款。公共产品无论是采用公共生产、公共提供，还是采用私人生产、公共提供方式，其结果是生产公共产品的费用完全由政府负担，亦即财政拨款。公共产品若是采用混合提供的方式，则其生产成本将由政府和受益的企业或个人共同分担。

         基本药物制度中的基本药物供给在性质上属于具备私人产品和公共产品的要素的准公共产品在向社会提供过程中，为了平衡获益者与非获益者的负担，提高资源的使用效益，政府往往也采取类似于市场产品的供应方式，即按某种价格标准向消费者收费供应。这样，消费者必须通过付款才能获得消费权。但是，由于混合供给方式包含了政府的政策因素，它与市场供给的私人产品，在性质和管理上是有很大区别的。

我国基本药物供给的现状

         正因为基本药物具有私人产品的因素，在这些产品和服务的提供过程中就没有理由不通过市场竞争来提高效率。所以，从产品和服务的私人产品属性来看，基本药物的生产以及基本医疗服务的提供完全可以通过市场竞争的方式来提供（我们这里暂不讨论基本药物的其他特殊性）。

         我国基本药物制度规定了基本药物实行公开招标采购、统一配送和 “零差率”销售，基层医疗机构必须配备使用，体现了基本药物制度的强制性。因此，基本药物市场不同于自由市场，是一个由政策推动的市场，企业作为被动方，根据政府的决策行为、采购行为而做出自己的行为选择。在这一过程中，企业不能像供应其他产品一样以经济性为首要目标，供应基本药物需要付出一定的机会成本，即将这部分资源投入生产其他非基本药品所获得的收益，这是由基本药物具有混合产品属性和低价特征所决定的，所以，企业行为的基础不是“唯利性”，而应更多承担由基本药物公共产品要素属性所赋予的社会责任。

         由基本药物的私人产品要素属性所决定的价格反映为消费者的实际支付，即医疗机构的采购价。由于基本药物生产企业竞争激烈，只有价格低廉者才能中标，表现为采购价不断下降。如果采购价因降所致的药品中标价，低于均衡价格，必将出现导致供给相对不足。不同企业生产同一基本药物的成本是不同的，一些性价比高的药品生产成本相对较高，如果采购价格过低，使企业为确保产品质量而支付的成本得不到补偿，丧失了生产积极性，只能退出竞标。如果此种现象继续下去，必然出现“劣币驱逐良币”，引发“柠檬市场”，基本药物制度也丧失了其原本意义。另外，已中标的生产企业由于采购价格太低 ，甚至低于成本价，不得不停止生产，导致基本药物供应不及时。

         由基本药物的社会产品要素属性所决定的价格反映为政府补贴。但是，先行实施基本药物制度的地区均没有采取预拨基本药物补助的办法，也没有设置明确的结算方式和结算时间，人为影响因素较多，到目前为止全国的平台统一结算、及时结款也时各地普遍滞后，公立医疗机构对财政补助的可持续增长也持观望态度，造成基层对制度实施的信心不足与不满情抵触情绪滋生、基层医疗机构庸政、懒政、推诿病人的现象时有发生。基本药物生产企业积极性不大，导致市场某一产品此确定的产量远远低于市场需求，导致供应短缺。

         其次，由于各地财政能力不一，发展型地方主义和“产业政策去中央化”的特征使基本药物制度的实施充满着行政垄断与地方保护的色彩。财政能力强的地区，政府对企业扶持力度大，基本药物供应能得到很好的保障；财政能力不强的地区，药品生产企业缺乏活力，最终导致基本药物价高质次，甚至造成短缺。

         另外，如果补贴完全与基本药物销售量挂钩，则没有改变“以药养医”状况，还会形成行政权利人一企业一医疗机构利益链，导致“寻租行为”发生，使基本药物用量总量增长，对公共资源造成浪费。 

         综上所述，部分基本药物的短缺或最终迫于政府出来收“乱摊子”的定点生产等供给方式，从根本上是基本药物混合产品的定位与市场化的供应链缺乏协调一致的衔接机制造成的。

建议

         加大政府基本药物制度资金投入，充分让其生产企业的基本药物享受到作为“准公共产品”属性产品的待遇，充分体现和落实政府公共服务职责的重要指标。推进基本药物临床综合评价体系建设，建立以循证医学和药物经济学为基础的基本药物评价体系和遴选调整机制，研究和优化基本药物目录的数量、结构，保障儿童等特殊人群适宜剂型和规格、重大公共卫生用药需求。

         探索开展把基本药物作为“纯公共产品”属性的试点工作。前期可以以部分儿童、老年人、罕见病等特殊人群用药保障工作为契机，开展儿童用药、老年用药临床综合评价，试点基层、边远地区基本药物全额政府筹资保障工作，就是政府全额预付费购买“纯公共产品”属性的基本药物或建立定向类似定点生产的收储供货体系。

          政府干预直接介入终端，带动上游供应链。基于药品供应链中终端使用对上游环节的强势拉动作用，政府干预应该在直接介入终端使用控制、干预基本药物使用、合理用药、基于现在公立医院的医疗费用控制限的基础上，充分发挥院、医保等采购主体在药品采购中的参与度，进行市场竞争性购买(比如现行的医保支付标准、药品集中招标采购、带量采购、定点生产)，参与市场供求博弈，主动协调配合其他部门发挥政策联动作用（比如药品出厂价格追溯），并通过需求拉动引导市场竞争机制发现合理的成本价格，而不是一味的进入追求没有“最低”只有“更低”的思维僵局和政绩投机，间接影响和带动上游供应链的生产流通，以利益导向确保基本药物供应 。

         基本药物作为一项混合型的准公共产品，必须由政府来制定，根本供给应由政府筹资来保障其实施，现实的生产流通供应则由市场完成，充分发挥两种机制的互补优势。只有这样，才可能使每一个居民都能够享有维持健康所需的基本药物，使之具有广泛的非排他性。