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“随着医保支付改革、分级诊疗以及药品流通领域改革的不断深化，公立医院药品采购还会出现新变化，如药品招标的范围会进一步缩小，挂网采购将会成为主流，国家药品价格谈判也会成为常态。”在7月下旬召开的第33届中国医药工业信息年会上，卸任仅3天的国家卫计委药政司原司长郑宏如是说。
不可否认，公立医院集中采购模式的改变将直接影响我国药品市场的格局，供需双方的市场博弈也必将带来药品价格的变化。不过分析人士指出，要想真正实现通过市场形成合理药价机制，仍是一个漫长的过程，需要多方发力。
招标范围进一步缩小
谈到公立医院药品集采，必然要提及7号文。7号文是业界对2015年2月28日下发的《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发【2015】7号）的俗称。郑宏认为，7号文的颁布让公立医院药品集采进入了一个新阶段，体现了“让市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的指导思想，是对此前药品采购“很大的改革和创新”。
“7号文是现行药品集中采购的指导性文件，同时也是医改进程中的一个阶段性文件。随着医改多项政策的推出，我国公立医院药品集中采购格局将发生变化。”在此次信息年会上，郑宏对未来公立医院集采做出了这样的预判。
一是医保支付标准出台，扩大药品直接挂网采购。“有关部门正在研究制定医保支付标准。随着医保支付标准出台，供需双方直接网上交易处于主流地位，招标采购范围会逐步缩小，实现精准招标，使招标更多释放出正能量。”郑宏说。
根据《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，医保支付标准管理办法应在2015年9月底出台。人社部相关人士表示，尽管前期因有些部委内部意见不统一耽误了，但医保支付标准管理办法出台是迟早的事情。人社部社会保障研究所所长金维刚在信息年会上指出，医保支付保准制定的主要原则是要有利于建立以市场为主导的药品价格形成机制，减少政府对药品价格的直接干预。
二是谈判采购或将成为常态。去年年底，国家卫计委启动了对部分专利药和独家品种的价格谈判，首批选择了乙肝、肺癌等3个病种的5个产品。今年5月20日，国家卫计委正式公布了首批国家价格谈判结果：用于治疗慢性乙型肝炎的替诺福韦酯和用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼3种药品降价幅度分别达到67%、54%、55%。
据初步估算，目前我国进口专利西药有60多种，已经过专利期但国内尚未仿制生产的药品有一百五六十种，二者加起来超过200种；再加上现有中药独家品种——可纳入到国家谈判序列的药品数量不在少数。
郑宏指出，事实上，较之此前的药品采购，7号文中药品招标的范围已经大为缩小。
众所周知，在7号文出台之前，我国公立医院药品采购已经实行了十余年。无论是以地市为单位还是以省为单位的药品集采，只有招标一种模式，所有药品都纳入招标范围。而且由于同时还被赋予反腐、反商业贿赂等多种功能，药品招标实际沦为一轮又一轮药品强制降价的工具，导致部分廉价药、低价药因价格倒挂直接出局。而由行政权力主导的招采也造成一些药价仍然虚高。可以说，招采难以解决药价虚高，反而又新生出药价虚低引发药品可及性问题和质量风险上升。
而7号文最大的特点就是“分类采购”，即7号文将公立医院药品采购分为双信封招标、价格谈判、直接挂网、定点生产议价采购等多种方式。根据7号文，采取招标采购的药品是“临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非基专利药品”，这类药品实际上是“采购金额占比80%、品规占比20%”，仅有200~300种。
据悉，7号文之所以提出“分类采购”，是国家卫计委在调研此前十几年药品招标后认为，“招标只是药品集采的一种形式，所有药品不可能只靠招标这一种方式就能形成合理价格”。郑宏直言：“我个人也不赞同把招标作为主要方式。”
形成合理价格需合力
“公立医院药品集采模式的改变，无论是对医疗机构还是对制药企业，都将产生重大影响。”河南平光制药总经理王伟说。
郑宏指出，挂网采购范围的扩大，意味着我国公立医院使用的绝大多数药品由企业与医院在平台公开议价、公平交易。“大量的药品直接挂网采购，加上国家发改委已经放开绝大多数药品的出厂价和最高零售价限制，公立医院拥有药品的采购自主权和定价权。”他预判，随着公立医院改革的推进，公立医院带量自主采购或组团直接采购会渐成趋势。
浙江省卫计委综合监督局局长吴朝晖表示，鉴于7号文是医改进程中一个阶段性文件，浙江省公立医院药品集中采购或将回归到“药交所+GPO（集团采购联盟）”的最初设想。
对制药企业来说，药品集采模式的变化、带来的影响显然更大。中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾认为，直接挂网采购是好事，因为其体现了公平竞争的原则。“靠公关竞争肯定没有市场竞争好。”
王伟也认为，相对于现行的药品招标，直接挂网采购呈现出两大进步：一是市场竞争；二是相对公平。现行药品招标模式行政干预的力量很大，挂网采购让供需双方直接议价，体现了其市场主体地位，且竞争相对公平，只要合法制药企业都可以参与。
但也有企业人士担心，在现有的条件下，直接挂网和价格谈判不利于大企业和大品种。一家医药上市公司总经理对记者说，由于双信封模式或多或少地在药品招标中体现，目前不少省份在经济技术标中根据企业规模、产品是否通过一致性评价、是否通过国际认证等进行质量分层，相当于对进入商务标的企业进行了遴选，对大企业中标有利。一旦直接挂网采购，则意味着所有企业都可以参与与公立医院的谈判。“在现阶段，可以肯定的是，医疗机构还是会倾向于选择价格偏低的药品。”至于国家价格谈判，直接剑挑价格偏高的专利药和独家品种。
“单靠一两个政策，很难实现靠市场形成合理药价的目标。我个人认为，直接挂网采购的实施应该还有一个过程。”王伟指出，要让公立医院主动选择性价比高的药品，还需要多方努力，使医药全生态链得以净化。
“只有当我国医药行业研发、生产、流通等多个环节的发展都趋于合理，如1.8万个生产批号中没有那么多换剂型、换包装的药品；4000多家药品生产企业和1万余家药品批发企业数量大大缩减，公立医院机构不用靠卖药挣钱，药品直接挂网采购的结果才能真正体现药品的价值。”王伟说。
 
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