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医院失去货款结算权限，医保局发力带量采购。
▍医保直接结算货款，一盘大棋
11月15日，国家卫健委发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》明确，2020年按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。
医保部门将直接和药企、商业结算货款。
湖北省医药行业协会秘书长程波涛告诉赛柏蓝，医院拖欠药企的药款严重。以前医院可在购进价基础上顺加15%销售，医院从药品销售之中尚有获利。如今取消加成了，医院从药品中毫无获利，而医院还有采购物流成本和管理人员薪酬，没有药品收益的医院就会变本加厉拖欠药款，变相获得收益（药品压款挪作医院建设、设备采买和其他支出）。
长期以来，医院回款是整个医保支付环节中的最慢一环，导致企业出于成本考虑降价空间有限，而目前的医改方向，就是要降低药价惠济民生，所以医保出手直接付款，目的是推动更大范围内的改革。
▍布局全面招采合一、带量采购
笔者分析，卫健委文件中“由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款”的态度，实际上还有打消药企忌惮货款收回周期过长的顾虑。对于及时结算回款，也是国家带量采购方案，以及各省实施带量采购扩围时着重强调的重点。
简单说，就是给药企吃定心丸：降价别担心，销量有保证、货款准时结。此次卫健委的文件要求医改试点省份率先推进医保结算货款，显示出以医保支付方式改革为抓手的布局，越来越明显。
南京乐药创业投资管理有限公司合伙人郭新峰告诉赛柏蓝，打通支付环节，减少医院占款，是医保局主导的招采合一带量采购的必然，医院本来就不应该涉及药款，医保局才是购买者、支付方，医保局作为医保支付方对支付环节的改革已是箭在弦上。
他分析，减少一个回款支付环节，提升支付效率，将支付环节通过商业公司集中起来，为形成统一市场、招采合一打下基础，也是为地方版的4+7带量采购做好准备。
而医院失去结算货款的权限，医保局绕过零碎的单个医院（回款环节，医院拖欠药款最长，从30天、45天到3个月、12个月不等），将支付环节通过商业公司集中起来，为形成统一市场、招采合一打下基础。
▍地方版4+7：未过评仿制药，药价大幅下降
实际上，国家卫健委《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》就表明：2020年9月底前，综合医改试点省份要率先进行探索采取单独或跨区域联盟等方式，按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求。
按照规划，国家组织结合各省单独探索实行带量采购，将会是明年医改呈现出来的重头戏，也是带量采购从4+7试点到覆盖全国的节点，此后会更加完善，深耕细作，对医药行业的影响也会越来越确定。
郭新峰透露，目前国家医保局与省医保局在组织带量采购时有比较清晰的分工：过评药品由国家医保局组织谈判，而未过评药品的带量采购由各省医保局来牵头实施。
在政策推动下，地方医保局主导自己的带量采购，也将采取以量换价、低价中标的方式，药企必将大幅降价确保中选，最终未过评仿制药药价将大幅下降——其模式和4+7以及扩围一样。
事实上，11月12日湖南省公共资源交易中心发布《2019年公立医疗机构抗菌药物专项集中采购公告》公布52个抗菌药采购量，比价择药。
▍大量同质化药品将被淘汰
这对有实力的药企是利好，两极分化会更明显，知名医药人周九平告诉赛柏蓝。
他判断，在医保经办机构掌握药品集采和货款支付后，医保资金的使用会更高效，中标企业的资金回流有更好的保障，行业集中度会快速提升，与此相对的是大量同质化药品将被淘汰——这个其实就是带量采购带来的效应。
带量采购还会继续扩大，同质化产品的生存空间越来越有限，me too不行了，至少要mebetter，最好innovate。周九平直言，这跟目前整个国家供给侧改革产业升级的方向是一致。医药企业以前的同质化太严重，产能过剩低水平重复，医药行业的改革，也是顺应国家供给侧改革大方向，在做产业升级。
实际上这种趋势不难判断，郭新峰说，未过评仿制药在带量采购、招采合一的地方4+7集采中，为了争夺市场将展开激烈的价格博弈。如广州GPO，注射用埃索美拉唑最低价探底到39元。
从国家版带量采购谈判看，价格战不可避免。那些产能低、成本高，有同等药品质量，但没价格优势的仿制药企业将面临淘汰。
不过，对于全面实施带量采购的趋势，也有医药人对赛柏蓝表示难度比较大，如果您有其他见解，欢迎留言探讨。
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