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近日，德州市医保局发布通知，自2021年1月1日至2021年12月31日，在全市选择部分医疗机构开展“中医日间病房”医保结算试点工作。
各县（市、区）医疗保障局（人力资源发展部、社会保障就业促进发展部），市医保中心，有关定点医疗机构：
为贯彻落实全省中医药大会和《山东省中医药条例》精神，根据《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）文件要求，发挥中医治疗优势，更好地满足参保人员的医疗需求，减轻就医负担，经研究决定，自2021年1月1日至2021年12月31日，在我市选择部分医疗机构开展“中医日间病房”医保结算试点工作。
一、总体要求和指导思想
为深入贯彻落实国家、省对医疗保障支持中医药发展的政策要求，积极发挥中医药特色和优势，扶持中医适宜技术的推广应用，我市将部分试点医疗机构开展的适于在日间病房治疗的中医病种纳入医保支付。试点医疗机构要积极发挥中医诊疗优势，加强质量管理，优化诊疗服务流程，完善组织管理模式，缩短患者在院时间，提升医疗服务效率，建立比较完善的“中医日间病房”管理制度和诊疗标准体系，形成可在全市复制、推广的试点经验。
本文件所指“中医日间病房”是指符合住院条件且不需非治疗期间在院的以针灸治疗为主的患者，在当日治疗结束后，经医疗机构允许回家的治疗模式。
二、试点医疗机构和纳入病种
承担“中医日间病房”医保结算试点医疗机构为经卫生健康行政部门批准的具备中医住院诊疗条件的一级以上医疗机构，具备独立中医日间病房所需针灸住院病区、针灸治疗等相关诊疗场所和有执业资格的针灸专业医师、护理人员。首批试点医疗机构为德州市中医院、联合医院、陵城区中医院，以后根据工作进展情况，逐步扩大试点范围。
按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，将以下24个适于日间病房治疗的中医病种纳入医保支付：头痛、项痹、腰痛、骨痹、颤病、肩痹、肘劳、伤筋、面风/面瘫/面痛、痿病、咳嗽、哮病/喘病、眩晕、中风、胃脘痛、不寐/郁病/脏躁、便秘、瘾疹/湿疮、蛇串疮、白疕、月经病/带下病/产后病、复视/暴盲/上睑下垂、白涩病、青盲。
三、对日间病房诊疗行为的管理要求
试点医疗机构要加强医疗质量管理，制定“中医日间病房”的临床路径和入院标准，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，按住院标准规范病历记录工作。纳入中医日间病房治疗的病种，针灸治疗要以主要诊断为依据，严格掌握收治标准，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。
诊疗过程应符合以下要求：日间病房患者的治疗药品、检验检查费用之和占总医疗费用的比例不得超过15%，其中，西药和中成药费用占比不得超过3%；患者每天接受的中医特色疗法及频次按《德州市日间病房病种诊疗方案》（附件）要求执行；参保人一个计算周期内，针灸类治疗费在医疗总费用中的占比应高于其他中医特色治疗项目各自在总费用中的占比。应以患者的主要诊断作为纳入中医日间病房的病种，治疗方案应侧重于主要诊断的治疗；中药饮片和中药颗粒费用占总医疗费用的比例不得超过10%。
四、协议管理和费用结算
医保经办机构要与试点定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法和结算范围。要加强对定点医疗机构服务质量的监督，强化对治疗环节的管理，通过智能监控、现场检查等方式进行监管，引导患者合理就医。
“中医日间病房”医疗费用按一次普通住院结算，起付线不连续计算，参保人住院期间发生的且与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。
“中医日间病房”适用住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费按照现行标准的30%收取。参保人在中医日间病房治疗期间，医疗机构应将医疗费用实时上传，出院后一个月内不得再次进行日间病房治疗。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情改变退出中医日间病房管理的，按原结算方法结算。
本文件自2021年1月1日起实施，各试点医疗机构要按照医保经办机构要求，及时完成内部信息系统改造，准确上传“日间病房”治疗期间的项目明细。试点医疗机构要配合医疗保障部门做好“中医日间病房”结算试点情况评估，重点分析疗效及费用情况，试点半年和试点结束前一个月分别将评估报告报市医疗保障局。
德州市医疗保障局
2020年12月3日
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