国家医保局开会，聚焦专项整治：骨科、血透、心内、检查…

9月22日上午，国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会，通报了今年1-8月医保基金的整体运行情况以及近期出台的重要政策情况，并回答了记者提问，其中多个内容与医疗器械领域息息相关。

国家医保局价格招采司副司长王国栋就“第八批药品集采及第三批高值医用耗材集采落地情况”的问题进行了回答。
王国栋表示，在耗材集采方面，第三批国家组织高值医用耗材集采中选结果已于5月份在全国落地实施，共包括14个产品系统类别，覆盖颈椎固定融合术、胸腰椎固定融合术、椎体成形术、内窥镜下髓核摘除术、人工椎间盘置换术5种骨科脊柱类耗材。中选产品平均降价84%，预计每年可节约费用260亿元。当前，患者已经用上集采降价后的中选产品。
同步推进第四批国家组织高值医用耗材集中带量采购工作，拟纳入人工晶体和运动医学两大类医用耗材。下一步，国家医保局将持续推进医药集中带量采购的扩面提质，坚持国家和地方上下联动、一体推进，加强集采执行过程精细化管理，真正让降价成效惠及广大患者。
9月14日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织人工晶体类及运动医学类医用耗材集中带量采购公告（第1号）》。目前，上海、四川、内蒙古、山西、宁夏等地已经发布了组织开展医疗机构报量的文件。
一场有关眼科和骨科耗材的最新博弈即将拉开序幕。
推进医疗服务价格改革
王国栋在会上提到，国家医保局正在稳妥有序做好医疗服务价格改革工作，加强对地方医疗服务价格管理工作的指导和监督。可以概括为九个字“推改革、建机制、强管理”。
一是加快医疗服务价格改革试点。指导福建厦门、四川乐山、江西赣州、江苏苏州、河北唐山5个试点城市在医疗服务价格总量调控、分类管理、价格形成、动态调整、监测考核等五个方面进行了系统探索，首轮调价方案全部落地实施，目前运行良好。各试点城市普遍实现了改革的平稳运行，医疗服务价格形成新机制初步建立。
二是健全医疗服务价格动态调整机制。重点向体现技术劳务价值的手术、中医医疗服务项目价格项目倾斜，同时推动检查、检验等物耗为主的医疗服务价格有所下降。目前各地全部完成2022年调价评估，大部分省份符合调价启动条件。控费效果好、价格总体偏低的地区可适度宽松掌握调价，医药价格指数排名偏高、医药总费用增长较快的地区从严从紧控制调价。
三是加快推进医疗服务价格项目编制。发布“中医外治类医疗服务项目”等6批立项指南，指导各省规范整合现有价格项目，增加兼容性，支持新技术在临床及时应用。
近日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，其中也提到：要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。
可见，当医疗服务价格改革成果落地后，耗材市场也或将迎来变化。
口腔种植专项治理
发布会上，王国栋就“口腔种植专项治理情况”进行了介绍。
王国栋表示，口腔种植是缺牙修复的一个重要方式，长期以来，其费用负担重（单颗平均1.5万元）成为民生痛点之一。为了让有种植牙需求的群众享受到高质量、能负担的缺牙修复服务，按照国务院部署，国家医保局全面开展口腔种植医疗服务和耗材专项治理。
今年1月，四川省牵头开展口腔种植体集采，各省份均积极参加，全国近1.8万家医疗机构参与此次集采，其中包括1.4万家民营医疗机构。共287万套种植体系统，约占国内年种植牙数量（400万颗）的72%。平均中选产品价格降至900余元，与集采前中位数采购价相比，降幅55％，预计每年可节约患者费用40亿元左右。
今年4月，由四川省先行先试开展单牙种植用全瓷牙冠竞价挂网工作，平均入围价327元，全国其他省份及时跟进联动价格调整。
今年4月底5月初，各地已全部落地各项治理措施，种植牙整体费用从平均1.5万元降至6000－7000元左右。
伴随着新的价格体系建立。有关部门对于口腔领域的规范也在持续深入。
9月11日，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、金融监管总局办公厅、国家药监局综合司发布《关于进一步推进口腔医疗服务和保障管理工作的通知》。
文件指出，规范口腔科耗材挂网采购。各地要规范落实口腔修复、种植、正畸等耗材省级平台挂网采购，以省（区、市）为单位，或跨省份联盟形式积极开展口腔科耗材集中采购，促进口腔耗材价格公开透明，挤出价格水分。加强公立医院耗材采购使用管理。按要求从省级平台采购所需耗材，提高网上采购率。
此外，公立医疗机构口腔科耗材采购工作应当由医疗机构统一管理，严格按照程序公开公正选择耗材供应企业。口腔科及有关医务人员不得自行从事医用耗材采购活动，不得使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。要严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，规范耗材购销、使用行为，控制耗材采购成本，促进规范合理使用。
针对是否纳入的医保问题，文件指出：在基金可承受的基础上，将符合条件的治疗性医疗服务项目和医用耗材按程序纳入基本医保支付范围。支持鼓励商业保险积极发挥作用，减轻群众经济负担。
深入开展专项整治：
骨科、血透、心内、检查…
针对医保基金监管工作的有关情况，国家医保局基金监管司副司长顾荣进行了相关介绍。
顾荣表示，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。近期我们着重开展以下工作：
一是常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。
同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。
二是深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。
今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。
三是积极推进大数据监管。大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。
在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。
同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
四是持续强化社会监督。今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起，涉及违规资金超6000万元。
五是加强长效机制建设。围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。
近年来，医保监管持续升级，且呈现出智能化和信息化趋势。9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确了目标任务，并公布了两个重要时间点：
到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
今年5月，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（简称“两库”）。根据官方解读，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。
具体到医用耗材方面，规则涉及“耗材限新生儿使用”、“耗材限儿童使用”、“耗材超限定报销总额”这三方面。
在智能手段的驱动下医用耗材支付由粗犷式管理向精细化治理转变，医疗监管创新由量变走向质变，新的规则正在逐步确立，未来的医疗环境也将呈现出全新态势。