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在全国医保飞检背景下，所有药店面临严查，“串换药品”收费为重点检查内容，有药店因此被处13万违约金...
一、一药店被罚13万违约金，因串换收费
近日，根据西海都市报消息，青海通报2023年第三批违规使用医保基金案例（15例），涉及药店案例达11个，占比为73%。
梳理发现，在这11个药店案例中，提及的违法违规行为包括串换收费（7例）、购销存不规范（1例）、超医保支付范围（2例）、为非定点药店刷卡（1例）。其中，一药店因串换收费被处违约金13万元，并扣除10%保证金。
串换收费
西宁市某大药房有限公司存在串换收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用12848.68元，处违约金130000元，10%保证金不予返还，自2023年8月31日起解除医保服务协议，同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
购销存不规范
格尔木市某大药房未严格落实购销存管理规范，存在药品刷卡记录大于购进记录的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，给予零售药店负责人警告，追回违规费用195858元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款40713.6元，同时向行业主管部门通报违规情况。
超医保支付范围
贵德县某药店存在超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用13935.5元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款4041.3元。
为非定点药店刷卡
曲麻莱县药店存在为非定点医药机构或其他机构提供费用结算的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，追回违规费用7444元，对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后的违法行为罚款14888元，自2023年7月10日解除医保服务协议，同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。
全国医保飞检，严查“串换药品”
需要注意的是，今年8月，全国医保飞检正式启动，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查，检查范围包括定点药店。
在药店飞检方面，相关文件已经明确“串换药品”是重点检查内容，并且“串换药品”收费属严重骗保行为。
今年4月，国家医保局曝光一起药店“串换药品”骗保案例，涉及金额巨大。该药店被监管部门实施相应处理：1.追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。另一药店因给其他非定点药店提供医保结算，被监管部门行政罚款近14.6万元，且追回医保基金损失金额约4.76万元。
从整体来看，药店飞检内容包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
不仅如此，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本省域范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决。
药店经理人曾谈到，此次医保飞行检查范围既包括所有定点药店，也触及非定点药店领域（涉非定点药店医保报销），采取飞行检+专项检查+日常检查等多种形式。
值得一提的是，在医保飞检大背景下，广州市还严查了所有定点药店“医保基金使用情况”，关系6432家门店，主要涉及进销存环节。
据悉，上述定点药店“进销存”重点检查内容：定点药店“进销存”管理和医保费用结算等基本制度台账建立情况，参保人身份核实、处方审核、档案管理等规范要求落实情况，以及是否存在串换药品、空刷医保卡、为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等套取、骗取医保基金行为。
二、药店7条“红线”，属严重骗保
药店经理人多次强调，药店下列7项行为属严重骗保行为，经营者千万要注意。
1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算。
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算。
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算。
7.其他骗取医保基金支出的行为。
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