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“医保不是唐僧肉”，要让“监管制度长出牙齿、带上电”，刚刚离开国家医保局调任国家税务总局的胡局长曾经如是说。
12月4日，湖南省医疗保障局发布了对于中南大学湘雅医院、湖南省康复医院、湖南省中西医结合医院三家医院的行政处罚公示。
湘雅医院被罚金额983953.72元，湖南省中西医结合医院罚款金额712353元，湖南省康复医院罚款金额：145617.42元
值得注意的是，三家医院都是在骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题。
图源：湖南省医保局（下同）
国家医保开展常态化飞检和专项整治，聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域
今年国家医保局在基金监管方面卓有成效，近期，更是在两方面持续发力：
一是常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。
二是深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。
湖南省对基金使用监管提出“三个做实”
11月，湖南省人民政府办公厅下发《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号），明确对医保基金实施常态监管，其中指出要“做实协议监管”“做实飞行检查”、“做实专项整治”。
其中，在做实飞行检查层面，各级医保行政部门要建立医保基金安全运行监管分析制度，制定年度医保基金监督飞行检查计划。
原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。各级医保部门按照职责分工，严格做好飞行检查后续核查、处理、处罚、整改及典型案件公开曝光工作，及时向当地人民政府、上级医保部门报送查处结果，及时向卫生健康、市场监管、公安、纪检监察部门移送相关线索。
建立医保基金飞行检查年度公告制度，面向社会公布年度飞行检查计划执行情况和查处典型问题情况等，强化飞行检查震慑与带动引领作用。
在做实专项整治方面，强化医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门协调联动，充分发挥部门综合监管合力，常态化开展专项整治行动。
实施重点领域、重点专科专项整治全覆盖计划。根据重点领域、重点专科相关医药服务行为与医药费用特点，系统梳理医保基金使用安全隐患，深入查处重点领域、重点专科医保违法违规问题，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，并循因施策，完善行业管理与医药服务价格、医保支付政策，建立重点领域、重点专科监管标准体系，加快形成重点领域、重点专科医保基金良性运行环境。
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