“刷脸”即可挂号结算 智慧医保系统给百姓看病带来这些便利

为给参保人提供更加便捷、高效、安全的医保服务，近年来，国家医保局加强信息化建设，全国统一的医保信息平台全面上线，医保信息化已处于从“建平台”到“用好平台”，从“有数据”到“用好数据”新阶段，各地“智慧医保”系统建设不断推进。
 
2022年开始，湖南省长沙市长沙县试点启动智慧医保建设，收费窗口、取药窗口、导诊台都安装了依托医保电子凭证的人脸识别机器。从建设使用到现在，智慧医保系统究竟给百姓看病就医带来哪些便利呢？
 
“刷脸”即可挂号结算 智慧医保方便就医
 
“刷脸”挂号后，钟女士在诊室完成了身份验证，医生的电脑页面直接跳转到她的电子病历的操作界面。
 
湖南省长沙市长沙县妇幼保健院医生 文雅：病人过来就诊就不用出示一些证件，对医生来说操作也会更加简易简便，省了很多程序。另外对于患者的有效识别，可以防止冒名顶替的情况。
 
医生为其诊疗后，钟女士“刷脸”进行了医保支付，随后在发药窗口，钟女士再次“刷脸”取到药品。
 
“刷脸”就医的智能化改造，对老人来说更加方便。
 
湖南省长沙市长沙县黄花镇居民 王常娟：有时候年纪大了健忘，拿了这样，没拿那样，有时候来了又没拿医保卡。刷脸，确实是方便快捷，给老人给患者带来了更多好处。
 
数智赋能 织密织细医疗救助兜底网
 
2023年11月，湖南浏阳市上线全域智慧医保指挥调度平台，专门设置了“医疗救助”子模块，因为大病等原因产生高额医疗费用造成生活困难的参保人，可以申报医疗救助待遇。
 
湖南省浏阳市市民鲁娴静2岁的女儿被确诊为急性淋巴细胞白血病，已陆续入院治疗11次，共计花费45万多元，在医保报销、大病保险之后，鲁娴静医保内自付33302元。据了解，特困人员、低保对象等一类、二类医疗救助对象，在就医结算时就能直接享受医疗救助待遇。而过去，像鲁娴静这样因高额医疗费用造成生活困难的参保人，由于不清楚政策，往往没有及时申报医疗救助待遇。
 
湖南省浏阳市民鲁娴静：因为家里一直没有患重病的家人，一直以来没有对这块过多了解，我知道有大病救助，但是我不知道还可以额外申请。
 
浏阳市全域智慧医保指挥调度平台专门设置了“医疗救助”子模块，设定医疗救助起付线标准，超起付线标准的参保人将自动被纳入平台，对未享受医疗救助的人员情况、医疗救助基金支出、人群分布等信息全部实现数字化、智能化。按照政策，鲁娴静自付3万多元，被评为三类医疗救助对象，领取了13000元的医疗救助。
 
湖南省浏阳市民鲁娴静：这笔钱对于我们家庭来说就是一个很大的帮助，真的是雪中送炭。
 
目前，浏阳市已经累计提供医疗救助11868人次，医疗救助基金支出3592万多元。
 
湖南省浏阳市医疗保障局党组成员 副局长 陈全：全面实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算，对符合医疗救助条件的监测对象及时进行医疗救助，真正发挥医疗救助兜底保障作用。
 
智能监管 确保医保资金花在刀刃上
 
智慧医保不仅能让患者看病就医结算和办理医保业务更加便捷，同时，电子化、规范化也让医保基金的使用更加安全。
 
最近，在长沙县各大医院的护士站都设置了“手持式医保智能服务终端”监控设备。
 
记者：这个跟普通的额温枪有什么不一样？
 
湖南省长沙市长沙县妇幼保健院内科主管护师 曾珍：这里有一个摄像头，这里有一个测体温的。
 
护士在日常查房测量体温时，患者信息就实时上传至医保局平台。系统一旦筛查到姓名、人脸不符，疑似冒名顶替的线索，便会触发预警机制。
 
湖南省长沙市长沙县妇幼保健院内科主管护师 曾珍：证明是本人住院，减少了冒名顶替或者是拿错信息的风险。
 
同时，智慧医保把医保相关细则嵌入医院信息管理系统，在医生录入医嘱时，可以对可能违规的行为进行检测和提醒。
 
目前，当地各大医疗医药机构包括住院、血透、门诊统筹等容易发生医保服务风险行为的重点专科场景，实现医保资金智能监管全覆盖。
 
湖南省长沙市医疗保障局信息数据部部长曾众：群众不仅要看得上病、看得好病，还要看病更舒心、服务更体贴。彰显了民生服务温度，也提升了医保管理服务效能。
3.没有造成危害后果：违法行为未造成不良社会影响；违法行为有医疗保障基金损失的，及时主动退回医疗保障基金。
 
4.当事人因《中华人民共和国行政处罚法》第33条第1款的规定，违法行为不予处罚后，两年内再次实施同一违法行为的，不予认定为违法行为轻微。
 
以上四项需同时具备，各类轻微违法行为不予行政处罚的具体情形参见附件1。
 
（二）关于“初次违法且危害后果轻微并及时改正”可以不予行政处罚的认定标准
 
1.初次违法：经北京市医疗保障行政部门查询核实，两年内，当事人无因同一违法行为被北京市医疗保障行政部门做出行政处罚、责令改正的处理记录。
 
2.危害后果轻微：
 
（1）“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”，造成医疗保障基金损失金额不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.1%（含）；
 
（2）其他违法行为，属于相应裁量基准最低阶次的；
 
（3）违法行为未造成不良社会影响。
 
3.及时改正：当事人主动改正违法行为，或者经北京市医疗保障行政部门责令改正后，在规定时间内按照要求及时改正。
 
4.除外情形：
 
“C7000300参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行为”“C7000800违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险和生育保险基金，或者违规投资运营的行为”“C7000900以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为”“C7001400社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为”及责令改正拒不改正的行为不适用该规定。
 
以上四项需同时具备，各类初次违法行为可以不予行政处罚的具体情形参见附件2。
 
三、适用程序
 
（一）主动告知当事人适用本《办法》的具体要求。北京市医疗保障行政部门在行政执法中，认为违法行为属于“轻微违法免罚、初次违法慎罚”等情形，且具备适用条件的，应当给予当事人必要指导，主动告知当事人可以适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的具体要求，引导当事人及时改正，自觉守法。
 
（二）严格审批，全程留痕。北京市医疗保障行政部门发现当事人违法行为符合适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”情形的，应当按照医疗保障行政处罚程序相关规定履行审核程序，作出《不予行政处罚决定书》《责令改正通知书》，并要求被处罚对象签订《守法诚信承诺书》，确保适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的案件，全程留痕、有据可查，并做好不予行政处罚的过程记录、资料整理及归档等工作。
 
（三）积极探索创新监管方式。北京市医疗保障行政部门对于适用“轻微违法免罚、初次违法慎罚”的案件，应当对当事人进行教育引导，并做好相关教育资料的留存归档，使当事人增强法律意识、自觉学法守法。
 
北京市医疗保障局将根据执法实践和法律、法规、规章“立改废释”情况，不断完善本《办法》内容，实行动态化管理，推动实现医疗保障行政执法的法律效果和社会效果的统一。
 
本《办法》自发文之日起实施，原《北京市医疗保障局关于印发〈北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）的通知〉》（京医保发〔2022〕33号）同时废止。

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