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今日，“药叶朋友说”为所有药业同行们整理了4条国内的药业药闻。
一、席卷全国！六部门发文，医保专项整治开始
01：医保基金违法违规问题专项整治开始
4月16日晚，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委六部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。
国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查将以骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单为重点。
之后，国家医保局将制定下发这六大重点领域的问题清单。
4月8日，国家医保局等六部门已经联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议，部署2024年重点工作。
随着专项整治方案的发布，2024年医保基金监管工作重点确定：
一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击；
二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。
三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
值得注意的是，2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。同年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。
显然，骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗是医保基金监管的重点关注领域。
同时，国家医保局在《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读中透露，针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发疑点线索，查处一批超量开药、超范围用药、倒卖医保药品行为。
2023年，国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都作为重点对象被纳入监管范围。
医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材依然是2024年医保基金监管的工作重点。
02：腐败问题“探照灯”已经点亮，大数据监管防线正在建成
方案进一步强调，各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。
2024年1月9日，全国医疗保障工作会议召开，也明确2024年将强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。
相较于往年，今年医保基金违法违规问题专项整治工作参与部门进一步增加，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年最高人民法院加入。
国家医保局等六部门在专项整治中将分工协作、各司其职，比如，财政部门负责根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。
进入2024年第二季度，腐败问题“探照灯”已经点亮。
虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材、违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费；门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品；骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等行为被点名。
骗保手段迭代升级的同时，医保基金监管方式也不断进化——从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段综合应用，监管精准性、实效性整体提升。
仅2023年一年，通过事中审核，医保拒付23.24亿元。
2024年，国家医保局将继续运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，持续提升基金监管风险识别和查处能力。
回顾2023年，瞄准医保基金违法违规问题，32690名违法违规人员被处理，6220名犯罪嫌疑人被抓获，随着《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的出台，欺诈骗保犯罪行为将被严厉打击。
2024年4月，医保基金违法违规问题专项整治启动部署；2024年5月前，定点医药机构全面自查；2024年11月前，国家六部门聚焦重点，集中整治。
医保基金违法违规问题专项整治工作，发令枪声已经响起。
来源：赛柏蓝
二、4个国采品种投标价格异常被举报！
4月17日，上海阳光医药采购网发出联采办的《关于约谈国家组织药品集采部分价格异常品种投标企业的公告》。
公告显示，近期，有群众举报溴己新注射剂、奥曲肽注射剂、哌拉西林他唑巴坦注射剂、甘油果糖氯化钠注射剂型4个品种在国家组织药品集中采购中存在投标价格异常情形。我办高度重视该举报线索，定于4月18-19日对上述4个品种的所有投标企业进行约谈，请相关企业予以配合。欢迎各界对集采工作进行监督并提供有关线索！
上述产品分布于第7、8、9批国采，涉及28家中选药企，如果加上参与投标但未中选的企业，估计涉及企业将超过40家。
上述产品国采的批次及中选情况为：
来源：赛柏蓝，医药云端工作室
三、罕见！国家医保局发文叫屈：没压榨医院，也没强制病人出院，哪有只赚不赔的，医院不能只占便宜不吃亏…
本月9日开始，国家医保局官微连续发了5篇关于DRG付费的文章。
医保局在系列连载里，狠狠批驳了几个社会痛点话题：
一、DRG没压榨医院，医院不能只占便宜不吃亏。
医保局在文章中指出，支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例的，其本身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。
因为，从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。
只能占便宜不能吃一点亏，天下自然没有这样的道理。
但现在，一些医疗机构、医生只讲所谓“亏钱”的病例，对于“赚钱”的病例三缄其口。
文章强调两点：
1、DRG没想限制医生看病，医生该怎么看就怎么看。
DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。
2、DRG更没想故意折腾病人，从没让强制出院。
国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。医保支付方式改革中对相关疾病的支付标准不是“拍脑袋”得出，也不会刻意压低价格，而是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出。
患者情况各异，完全可能出现少部分患者治疗费用远超病组标准的情况。DRG/DIP对此还专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。
二、既然医保设计政策初衷是好的，为啥现在医生患者，都牢骚满天飞？
医保局借媒体的文章，对问题根源进行了总结：
1、在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当作最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。
一个好政策，竟然让医生和病人都不爽，那自然是因为中间有“坏人”念歪了经。
医院为啥会亏损？
医保说那是因为医院之前搞大跃进式的负债建设。但你不能把其他地方亏的钱，都从病人身上找补呀。
2、医生抱怨DRG导致收入降低了，医保摆数据。
2018-2022年三级公立医院收入结构中人员经费占比分别为35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。
也就是说，医院的收入在上升，医生的人均医疗收入在上升，三级公立医院收入结构中的人员经费占比在上升，凭什么说DRG限制了医疗发展，减少了医院和医生收入？
医保喊冤叫屈：DRG背不动这个锅！
可是，医院人员经费年年在上涨，但是医生收入下滑，说明什么？
说明另外一些人，多拿钱了。
这些人多拿钱合理么？
不合理。
医保给出了不合理的理论依据。
如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。
医保局认为，以后再有医院领导敢用DRG的借口去扣医生绩效，大伙应该找他，而不是怼医保。
至于患者，在看病中遇到限额和推诿，以及对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局在文章中表示，坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。国家医保局受理举报电话为010-89061397。千万别客气。
来源：老叶说医
四、国家医保局下令！严查全国医院账本，聚焦这些科室、耗材
根据六部门的部署要求，督促定点医药机构对标问题清单，全面排查自2021年5月1日以来所有医疗服务行为及医疗服务费用并立行立改，需于2024年5月完成；聚焦工作重点，开展联合整治，于2024年11月完成。
无疑，这个节奏还是非常快的，从文件下发起一直到接下来大半年时间，都将是整治的高峰期！
1、全面严查六大领域！聚焦这些耗材、行为
今年的整治焦点指向何处呢？《通知》显示，此次专项整治将重点围绕以下三个方面：
01，一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。
02，二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。
03，三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。
并明确国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。同时国家医保局还将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，督促定点医药机构对照开展自查自纠。
另外参与部门方面，从最初仅国家卫健委、公安部联合，到23年增加最高检、财政部，2024年又新邀请了最高人民法院加入，联动方式也全面升级。
今年的通知中明确表示：
持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。
监管方式上，今年呈现出明显的多样化，坚持从人工抽单式现场审查、群众举报，到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用。
特别是在公安、检察机关和法院全链条打通之下，意味着今年骗保案件尤其是重大骗保案件的处理速度很快，形成强烈威慑。
种种信号似乎都在预示着，今年的医保基金整治活动的速度、力度和深度将是前所未有的！
2、大批飞检组出动！“穿透式”查账风暴来了
不仅国家层面有所动作，近一个月内，全国范围内各地密集发布医保飞检计划，公布检查重点，2024年新一轮医保飞检大幕正式拉开！
4月8日，甘肃省医保局在甘肃省人民医院召开2024年甘肃省基金监管飞行检查兰州启动会。会上明确，今年将聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为，充分挖掘、用好大数据，精准打击基金监管领域各类违法犯罪行为。
4月1日，黄山市医保局开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治行动。组织大数据专家分析比对2023年度医保结算数据，筛查疑似违规数据，并抽调基金监管业务骨干和第三方数据专家组成专项检查组开展现场检查。利用病历资料、收费清单、医保结算数据、药品耗材进销存数据等，全面核查市级定点医疗机构重症医学科收费和报销情况。
3月26日，常德市医保局副局长带领飞行检查组40余人抵达安乡县人民医院，正式启动2024年度一季度医保基金监管飞行检查。明确本次飞检聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、检查、检验、康复理疗等六大重点专科和医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，参照省医保局下发的4批《湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单》开展核查。
3月25日，黑龙江省2024年度医疗保障基金飞行检查启动会议在哈尔滨召开，明确自3月起，黑龙江省将开展覆盖全省18个统筹区的医保基金飞行检查。
3月22日，河北省医保局印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》，明确了2024年飞行检查重点领域为：重症医学、麻醉、肺部肿瘤等，并聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展专项整治。
可以预见，在国家、地方轮番出动下，整治过程中又会有一批隐秘但数额惊人的“大案”浮出水面......
来源：医疗器械经销商联盟
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