山东常态化监管医疗保障基金 三年拒付或追回医保基金31.8亿元

山东省人民政府15日召开新闻发布会，介绍该省加强医疗保障基金使用常态化监管工作有关情况。记者在会上获悉，山东强化医保经办机构审核与核查责任，加强医保服务协议履行过程中的审核与核查，对定点医药机构违反服务协议涉及的医保基金及时予以拒付。2021年-2023年，全省共拒付或追回医保基金31.8亿元人民币。
 
“山东完善了飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式，形成全方位、立体式监管网络。”据山东省医保局副局长王洪波介绍，聚焦基金使用量大的定点医药机构和典型性违法违规问题，每年采取以上查下、交叉检查等方式，实施不预先告知的现场检查，推动问题查深查透、逐步规范解决。2021年-2023年，国家和省级累计飞行检查定点医疗机构109家次，其中二级及以上定点医疗机构99家次。
 
“当前，定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。”王洪波指出，针对这些问题，山东围绕做实检查核查、严打欺诈骗保等方面不断织密织牢医保基金安全防线。在严打欺诈骗保方面，山东对性质恶劣、社会危害严重的欺诈骗保行为，一直坚持“零容忍”态度，每年组织专项行动，实施重拳打击。“山东今年将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保，持续强化高压态势，让违法犯罪行为付出惨重代价。”
 
此外，在规范医疗机构获取医保基金方面，山东强化监管，不断加强医疗服务和质量管理，进一步推动医疗机构规范获取医保基金。据山东省卫生健康委员会二级巡视员陈国锋介绍，该省规范计价行为，指导医疗机构规范医嘱数据库，建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材及收费信息、医保结算信息等匹配映射关系，不断优化诊疗、计费、报销流程，提高医务人员工作效率。山东还规范收费行为，让医疗机构建立价格公示制度，保障患者知情权并建立医疗服务价格自查制度，及时纠正不规范收费行为。
 
针对医保基金监管对象点多、面广，仅依靠现场检查难以全面、及时、有效地发现违法违规问题的情况。山东省医保局基金监督管理处处长神芳民表示，该省积极创新监管理念和方法，持续强化数据赋能，推进监管关口前移，探索运用信息技术提升基金监管质效。
 
据悉，山东18个统筹地区已经全面部署应用医保智能监管系统，全省统一了23类审核规则，各地医保部门积极做好医保智能审核知识库、规则库的更新和本地化应用，建立起了事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。

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