海南改革医保基金结算方式 缓解医疗机构资金压力

海南省依托全省医保基金统收统支优势，实现省级结算平台直接拨付全省医院医疗费用，并不断探索推动全省范围医保基金即时结算工作，大幅提高基金拨付效率，缓解医疗机构资金周转压力。
 
一、聚焦“垂直管理”，驶入即时结算“直通车”
 
“我们医院作为全海南体量最大的医院之一，每年同各个市县都产生非常大的医疗费用，以往每个月都得和全省19个医保经办机构一家一家的申报费用结算，工作对接起来常常是顾得了这头、顾不了那头，年未临近清算的时候更是如此”，海南医科大学第一附属医院医保办负责人张娉说。
 
为解决传统的“多对多”医保费用结算模式带来的不便，海南省致力完善基金结算垂直管理模式，构建快捷、便利的医保基金统一结算创新机制，2023年10月1日开始启动医保基金省级统一结算支付，由省医保中心统一支付全省医院的医保费用，医疗机构只需要对接省医保中心一家经办机构即可开展全省医保费用的申报、对账、结算业务。
 
“现在我们只需要在系统上操作一次，就能一次性向省医保中心申报不同市县参保人在我们医院产生的医保费用；平时对账也只需要对接省医保中心一家，不用再挨家挨户与全省19个经办机构对账了，医保结算就好像车辆上了高速公路一样通畅！”张娉对当前海南省医保基金省级统一结算支付机制表示高度的认可。
 
二、聚焦“流程优化”，跑出即时结算“加速度”
 
“之前我们申报医保费用结算后，至少需要一两个月才能够从各个经办机构陆陆续续完成回款，现在最快的时候，第2天就回款了！让我们基层医疗机构大大缓解了垫资压力。”海南省陵水县德方兴中医门诊部负责人刘晓梅感慨到。
 
自海南省启动医保基金省级统一结算支付以来，持续推动优化结算模式、升级信息系统等多举措改革，一改过去“当月费用、次月申报、30日拨付”的结算方式，在全省范围建立起省医保中心直接与医院之间“一对多”的即时结算模式，通过省级结算平台（即省级一个账户）来拨付全省的职工医疗、居民医疗保险基金待遇和各类预付、清算资金，医药机构的回款周期从“一月一付”加快到申报后7天支付，由省中心依据“每月申报费用的90%”直接拨付给医药机构，经办效率和医保基金回款速度大幅提升。
 
“以前我们都是在每个月固定的时间才能进行费用申报，加上各种审核流程，医院能够在申报的次月底拿到上个月的医保结算费用已经很不错了。现在省里推行统一支付和即时结算以后，我们每个月可以自由选择申报时间，最迟三个工作日就能到账，真的是给我们医院日常运营莫大的支持！”刘晓梅为海南省医保中心暖心改革举措衷心点赞，同时还亲自将印有“集中支付惠百姓，一心为民办实事”的锦旗送到了海南省医保中心。
 
据了解，医保基金省级统一支付和即时结算改革实施以来，海南省统一支付基本医疗保险费用211.49亿元。为进一步推进即时结算工作，从2024年12月1日起，海南省医保中心将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的申报后7天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付，医药机构资金周转效率再次加速。
 
三、聚焦“智能监控”，夯实即时结算“压舱石”
 
“全省医保基金统一支付和即时结算改革的顺利推进，既离不开完善的流程机制和高效的信息系统，同时也离不开智能监控的‘保驾护航’。应该说，正是依赖于智能监控的有效监管，才能让即时结算在安全可靠的前提下，实现快速高效。”海南省医保中心相关负责人介绍到。
 
海南省医保部门积极构建事前、事中、事后全流程医保基金监管机制，大力推进智能监管系统应用，推动基金监管关口前移，在启动医保基金省级统一支付和即时结算改革之前，就已经实现“智能审核事前提醒”定点医疗机构全覆盖，实时监管全部险种的住院、普通门诊、特殊门诊、异地就医、计生手术等医疗费用。
 
“事前提醒丰富的应用场景与精准的提醒规则，有效的帮助我们医务人员最大程度避免违反医保政策的风险，也让我们在工作中很快熟悉医保相关支付政策规定，我们医院是十分支持和认可事前提醒这套监控体系的。”广东省中医院海南医院医保办主任黄家彦表示到。
 
据了解，目前海南省医保事前提醒规则已扩充到17大类440小类242419条，累计提醒违规127.27万次，累积事前提醒服务医疗机构3256家，记录提醒疑似违规金额53391.97万元。通过推动医保监管关口前移，海南省实现医疗机构事前提醒全覆盖，从源头上筑牢风险防控“堤坝”，最大程度确保医保基金在高速流转的即时结算环节安全。

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