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2月26日，海南省医保局公布《海南省2025年全省医疗保障工作要点》，其中明确该省集采目标：常态化制度化推进药品耗材集采，应采尽采、应跟尽跟，年底前全省集采药品、耗材力争达到1100种、38类。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神以及习近平总书记在听取海南省委和省政府工作报告时的重要讲话精神，全面落实省委、省政府和国家医保局决策部署，坚持呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，持续提升全省人民群众的医保获得感，为海南自贸港建设贡献医保力量。
一、强化医保基金运行管理
（一）扎实做好基金预算管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制基金收支预算。
（二）强化医保资源消耗评估。严格落实重大事项请示报告制度，加强政策出台前的事前评估和中长期精算，规范影响基金收支的政策调整程序，把好医保资源消耗评估关。
（三）强化基金收支运行监测。聚焦预算、结算、清算等重点环节做好医保基金收支数据统计。严格基金全流程管理，确保财政补助及时足额到位，坚决防范医保基金当期赤字。谋划建设“医保基金业财银一体化系统”，加强对基金超支达到一定比例或可支付月数低于9个月等行为的监测预警。
（四）开展医保服务资源规划。加强与卫健部门的工作协同，做好医保定点规划与卫生资源布局规划衔接，科学规划区域内定点医药机构布局。落实“两定机构”准入、退出机制，抓好定点评估、协议签订等工作。
二、健全多层次医疗保障体系
（五）深化医保信息平台应用。按照国家部署，加强以医保信息平台和大数据为核心的医保基础设施及核心服务能力建设，构建并完善“一人一档”“一医一档”“一药一码”等数据中台，开展“一单一清分”“一票一核验”等工作。
（六）强化基本医保三重制度保障。完善城乡居民医保筹资动态调整机制。启动职工大额医疗补助和城乡居民大病保险合并实施。落实分类资助困难群众参保和医疗费用救助政策，加快“1+9+N”多层次医疗救助体系建设，持续做好医疗救助对象信息共享和困难群众就医服务管理，落实医疗救助医疗机构单独定点，完善支付管理，优化经办服务，防止因病致贫、因病返贫。
（七）支持社会力量发展。鼓励商业健康保险、慈善等参与医疗保障，支持普惠性商业健康保险发展，联合医疗互助、工会职工互助等力量，形成医疗保障合力。
三、着力提升群众待遇保障内涵
（八）持续推进全民参保扩面。全面落实参保扩面长效机制，聚焦重点人群做好参保动员，实现参保率稳定在95%以上。
（九）落实支持生育政策。扩大生育保险覆盖范围，在国家医保局统一部署下，推动实施生育津贴社会化发放，由医疗保险基金直接发放给参保人。对我省新生儿出生当年参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实行财政全额资助。
（十）推动长期护理保险工作。出台长期护理保险试点实施方案及配套政策。组织实施以城镇从业人员为参保对象的长期护理保险制度，力争年底前实现城镇从业人员全覆盖。加强长期护理保险政策宣传，推进失能等级评估机构和护理服务机构定点管理工作。鼓励商保机构开发商业性长期护理保险产品。
四、扎实推动“省局共建”工作
（十一）谋划推动将海南真实世界数据医保创新应用中心（以下简称“真创中心”）建设成为具有较高水平的研究机构，筹办中国（海南）第二届真实世界数据医保创新应用大会。
（十二）继续做好乐城真实世界数据辅助支持医保准入试点工作，推动实现1-2个药品真实世界证据，加强新纳入医保目录药品落地与医保真实世界数据研究相结合，为国家医保局后期政策调整提供科研依据。
（十三）继续做好课题成果转化，将更多成果应用于乐城特许药品医保准入试点、中药饮片和院内制剂准入、医疗服务价格动态调整工作中。对国谈创新药品开展真实世界研究予以资助。
（十四）加快推进真实世界数据库构建项目，建设至少6个基础主题数据库，支撑不少于5个真研课题研究，引进不少于3个合作单位。
五、促进“三医”协同发展治理
（十五）深化医保支付方式改革。做好DRG/DIP2.0分组高水平落地与应用，完善DRG/DIP基金预算管理，落实特病单议、预付金、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等五大机制。定期向所有定点医药机构“亮医保基金家底”，评两定机构绩效。持续推进多元复合医保支付方式改革，探索开展门诊支付方式改革，出台支持各市县实行紧密型医联体医保基金总额预算管理打包支付政策。持续推进“三结算”工作。
（十六）推动药品耗材集采提质扩面。常态化制度化推进药品耗材集采，应采尽采、应跟尽跟，年底前全省集采药品、耗材力争达到1100种、38类。出台医用耗材挂网交易采购细则，推进医用耗材全部挂网采购。出台新版耗材目录，规范医用耗材医保支付标准。实行对儿科和儿童用药倾斜保障政策。做好中药饮片、医疗机构制剂增补进我省药品目录工作，提升群众用药保障水平。
（十七）加大医药价格治理力度。全面推进挂网药品价格治理，加强集采药品使用监测及短缺药品价格和配送监测。健全完善全周期、全渠道药品价格形成机制，运用定点药店医保药品量价比较指数管理指标，强化医药价格风险处置。依托全国“一览表”开展我省医疗服务价格治理，落实国家各学科领域项目价格立项指南。
（十八）深化医疗服务价格改革。加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制。完善价格调整总量的确定规则和指标体系，合理调整医疗服务价格，优化医疗机构医疗服务收入结构。落实早产儿护理、新生儿护理等医疗服务项目价格政策。落实适应老龄化社会需求的医疗服务项目价格政策，规范整合康复类医疗服务项目。
（十九）支持创新药械发展。联合相关部门研究制定医保目录内创新药落地措施，加快创新药械上市使用。
六、加强医保基金全链条监管
（二十）加强基金监管制度体系建设。修订定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，完善针对不同对象和领域的监督检查工作规范或指南，探索建立“一院一档”管理制度，逐步实现“分级分类”监管。
（二十一）深入推进医保领域违法违规问题专项整治。规范组织开展医保基金飞行检查，督促指导定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，重点对基金赤字风险大、落实医保政策不到位的市县，以及自查自纠不到位、医疗费用控制不合理、医保结算数据异常变化的定点医药机构实施现场检查。
（二十二）推动医保智能监管方式创新。构建更多具有海南特色的大数据筛查模型，动态监测分析全省定点医药机构医保结算数据。拓展医保智能监控在住院治疗、血液透析、康复理疗、药店购药等医药服务场景的覆盖面和使用率。常态化推动定点医药机构上传药品追溯码信息，加强追溯码监管应用探索和实践。
七、优化医保公共服务管理
（二十三）健全医保经办服务体系。全面铺开“五级经办体系”，推动经办服务拓展至每个行政村和社区，打通服务群众“最后一公里”。加强村卫生室管理，及时将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动医保服务更加高效便民。
（二十四）着力提升医保公共服务能力。加强门诊慢特病管理服务。加快推进“医保钱包”落地实施，推动职工医保个账资金跨省共济使用。强化异地就医备案管理，合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策。年底前实现跨DRG或DIP地区就医住院费用按病种付费。
（二十五）推进跨境就医结算。推动实现全省16家以上定点医疗机构开展商业保险跨境结算，力争所有已设立多层次医疗救助服务站的定点医疗机构开展台湾健保核退服务工作。
（二十六）深化医保信息化标准化。扎实推进2025年“高效办成一件事”医保领域重点事项，实现更多医保服务线上联办、“一站式”办理。持续强化“三电子两支付”便民服务，全面推广医保码、移动支付等数字化服务应用。强化三医数据标准规范维护及贯标，推动三医数据标准规范在海南地区的广泛实施和应用。
（二十七）加强医保法治建设和规划编制。完成“三医”联动信用监管立法，推动医保基金监管管理办法出台。开展全省医疗保障“十四五”规划终期评估，启动全省医疗保障“十五五”规划编制工作。
八、加强医保系统作风建设
（二十八）落实“第一议题”制度和党组理论学习中心组制度，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深化政治机关建设，推动机关党建高质量发展。
（二十九）常态长效抓实党纪学习教育，开展全覆盖纪律教育，深刻剖析违纪违法典型案例，开展同级同类警示教育，精准运用“四种形态”，严格执行党的纪律，营造遵规守纪、干事创业良好氛围。
（三十）践行新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，优化干部育选管用工作，聚焦能力短板和作风顽疾，深化干部作风能力建设，培养造就政治过硬、适应新时代要求、忠诚干净担当的医保干部队伍。
（三十一）落实中央纪委关于开展医保基金管理突出问题专项整治的部署，深入查找、整治我省医保基金管理存在的突出问题，持续深化医药领域不正之风和腐败问题专项整治，在整治中致力解决群众反映的医保领域急难愁盼问题。
（三十二）深化“以案三促”，以中央八项规定精神为指引，推进作风建设常态化长效化，全方位、经常性加强党员干部日常教育管理监督，落实廉政风险防控工作机制和内控制度，加大整治形式主义为基层减负工作力度，塑造清廉医保文化和清廉家风。
（三十三）落实全面从严治党责任，持续巩固巡视、审计问题整改成果，把握意识形态和网络意识形态工作主动权，坚决守牢意识形态阵地，并统筹做好国家安全、精神文明建设、平安建设、安全生产、信访、保密、统战等工作，防范化解各类风险。
（三十四）注重强化宣传引导，创新宣传方式，充分运用新媒体平台宣传群众最关心、最直接、最需要的医保政策，宣传医保便民服务措施，传播医保正能量，打造系统共同发声、集中宣传，上下联动、同频共振的宣传格局。
信息来源：海南省医疗保障局
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