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2025 年 7 月 31 日，国家医疗保障局正式发布《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》（医保办发〔2025〕13 号），标志着我国医保基金结算体系迎来重大变革。这一新规通过压缩结算时间、创新拨付方式等举措，将大幅提升医保报销效率，惠及全国数亿参保人和定点医药机构。
简单来说，基本医保基金即时结算就是医保部门向定点医药机构拨付医保资金的 "快速通道"。通过三种创新路径实现：
压缩结算时间：大幅缩短传统结算周期
逐笔申报拨付：费用发生后可及时申报并获得拨付
按月预拨：提前拨付部分资金，缓解医疗机构资金压力
这项改革被业内称为 "医保结算的快递服务升级"，将彻底改变过去 "先垫付、后报销、周期长" 的痛点问题。
新规适用范围：这些人和机构将受益
1. 覆盖所有参保人群
无论您是参加职工医保还是城乡居民医保，在定点医药机构发生的医保支付费用，都将纳入即时结算范围。
2. 定点医药机构全面覆盖
符合条件的医院、药店等定点医药机构均可申请纳入即时结算体系，享受资金快速拨付服务。
3. 基金类型明确
职工医保基金（含生育保险）
城乡居民医保基金
有条件的地区可探索纳入大病保险及医疗救助基金
4. 异地就医逐步纳入
新规明确按照 "先省内再省外" 的原则，逐步将异地就医费用纳入即时结算范围，未来跨省看病报销将更加便捷。
从就医到拨款：结算流程的变化。
1. 参保人就医结算更便捷
在定点医药机构联网结算时，医保信息平台将实时计算医保待遇，参保人只需支付个人负担部分，无需全额垫付后再报销。
2. 医疗机构申报更高效
费用信息通过医保信息平台直接上传
定期申报，无需反复提交纸质材料
智能审核全覆盖，减少人工干预
3. 资金拨付大幅提速
传统流程：就医→垫付→申报→审核→拨款（周期长）
新规流程：就医→实时结算→智能审核→快速拨款（最短可实现按日拨付）
4. 对账机制更严格
明确要求按月、旬、周、日对账，确保医保部门和医疗机构数据准确一致，避免资金纠纷。
新规五大亮点，解决看病报销痛点
1. 按月预拨机制：缓解医院资金压力
对部分医疗机构，医保部门将按月预拨一定比例的医保基金，解决医疗机构资金周转难题，特别是对基层和民营医疗机构帮助显著。
2. 智能审核全覆盖：提升审核效率
依托医保信息平台，实现医药费用智能审核 100% 覆盖，疑点数据才需人工审核，大幅提高审核速度和准确性。
3. 拨审分离创新：可 "先拨后审"
新规允许各地探索 "先拨付后审核" 模式，资金拨付和费用审核分离进行，进一步缩短拨付时间。
4. 特例单议处理机制：特殊情况灵活处理
对特殊医疗费用，可按月给予一定比例预拨，年底再进行清算，解决特殊病例的结算难题。
5. 与异地就医无缝衔接
逐步将异地就医纳入即时结算体系，解决跨省就医报销周期长、垫付压力大的问题。
对参保人和医疗机构的影响！
对参保人：
? 减少个人垫付资金压力
? 报销流程更快捷透明
? 异地就医结算更方便
? 待遇计算实时可见
对医疗机构：
? 资金周转效率提升
? administrative burden 减轻
? 与医保部门对账更清晰
? 特殊病例结算更灵活
实施时间与下一步展望
新规于 2025 年 7 月 31 日正式发布，各地将结合实际情况贯彻落实。国家医保局要求各地在执行过程中如遇重大问题及时反馈。
下一步，随着即时结算体系的完善，预计将实现：
全国范围内异地就医即时结算
更多医保相关基金纳入即时结算范围
人工智能在审核环节的深度应用
医保服务提质增效的重要一步
基本医保基金即时结算改革，是国家医保局深化 "放管服" 改革、优化医保服务的重要举措。通过流程优化和技术赋能，不仅将提升医保基金使用效率，更将切实增强人民群众的获得感和幸福感。
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