2025年国谈收官 “天价抗癌疗法”或迎支付破局

11月4日，为期五天的国家医保谈判正式落幕。
 
据国家医保局消息，此次现场谈判和价格协商，共有120家内外资企业参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。
 
商保创新药目录首次登场
 
不同于往年，今年国谈在延续医保目录常规调整机制的基础上，首次正式引入“商保创新药目录”机制。
 
今年7月，国家医保局、国家卫生健康委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》对外发布，提出设立“商业健康保险创新药品目录”。文件鼓励商业保险在医保“保基本”之外，为高价值创新药探索差异化支付方式。
 
国家医保局8月公布了2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整形式审查的申报药品名单。商保创新药目录有121个药品通用名通过形式审查，其中有79个药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。
 
据统计，这79款“双报”药品涉及74家药企。从药品类型来看，覆盖了历年国谈多个热门领域，包括19款罕见病用药和3款CAR-T细胞治疗产品。在企业申报方面，有4家企业申报了两种及以上药品，其中卫材申报数量最多，共3款药品。
 
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇此前曾解释，建立商保创新药目录有助于进一步明确基本医保保障边界，为商业健康保险留出发展空间。与医保目录调整不同，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保障保险公司和行业专家的充分参与，商业健康保险专家对药品准入和价格协商具有重要决策权。
 
“天价抗癌疗法”或迎来支付破局
 
在今年的商保创新药目录中，天价“CAR-T疗法”无疑成为最大看点。
 
此前，在基本医保目录“50万不谈、30万不进”的隐形门槛下，CAR-T疗法多年未能纳入医保。
 
截至目前，国内已有7款CAR-T疗法获批上市，定价普遍在百万元以上，此次有5款CAR-T疗法通过了商保目录的形式审查，其中3款同时申报了两个目录。
 
这5款CAR-T疗法分别是：合源生物科技的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、复星凯瑞的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、科济药业的泽沃基奥仑赛注射液。
 
合源生物的纳基奥仑赛注射液，是国内唯一低于百万元的CAR-T疗法，定价99.9万元/针。据多家媒体报道，合源生物谈判代表结束价格谈判后透露“谈得很顺利”，但最终结果还将以医保局最终公布为准。
 
事实上，在商业健康保险创新药品目录这一机制出现前，市场已自发形成了多元支付格局的雏形。据媒体报道，截至2024年底，复星凯特的阿基仑赛已被超过80款商业医疗险纳入，药明巨诺的瑞基奥仑赛也覆盖约70款商保产品。资料还显示，2024年超60%的惠民保项目已覆盖CAR-T，为商保目录的正式推出奠定了市场基础。
 
值得一提的是，尽管产品竞相落地，但CAR-T疗法的商业化之路并不平坦。纳入商保目录被业界视为打破困局的关键一步，既能降低患者自付比例、扩大用药人群，也能为药企提供稳定现金流，摊薄固定成本。
 
据悉，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。

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