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各设区市医保局，各有关定点医疗机构：
为进一步推动我省医保治理体系和治理能力现代化，促进“三医”协同发展和治理，助推全省医疗医药行业高质量发展，贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》（医保办发〔2025〕15号）精神，经研究，决定在全省开展真实世界医保综合价值评价试点工作。现将有关事项通知如下：
一、总体思路
坚持“统一规范、数据赋能、全面综合、实践应用”的原则，按照国家医保局统一部署，结合我省实际，重点围绕《医保综合价值评价参考应用场景》，从临床有效性、安全性、经济性、公平性、可及性、创新性、患者体验等多维度开展综合价值评价，积极探索构建以真实世界数据为基础、以价值为导向的医保综合价值评价体系，为医保待遇政策制定、医保目录调整、支付方式改革、医药价格政策制定、医保数据管理等提供科学依据，着力提升医保基金使用效率和服务效能。
二、工作安排
（一）夯实真实世界数据基础。一是创建真实世界研究数据库。按照“共建、共享、共担”理念，依托全省医保信息平台创建真实世界研究数据库。以实践应用为导向，推进数据标准化治理和质量控制，逐步实现医疗机构定期报送规范化数据。积极做好国家和省级真实世界医保综合价值评价可信评价点数据归集和共享，探索建立数据共享使用过程质量反馈机制。按不同应用场景针对性提出个性化信息需求，探索搭建不同应用模型。全面落实数据安全主体责任，确保合法、合规、合理、安全使用数据。二是做好数据规范改造上传。推广九江市医保局、宜春市医保局在全量数据归集、电子病历上传的相关做法，部署更新医疗机构数据接口，设区市医保部门负责督促和指导辖区相关定点医药机构按规定完成接口改造，并全量、及时上传包括但不限于病历病案、检查检验、用药用械、手术记录、费用明细等临床数据，特别是能反映患者长期临床结局的数据。南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院应于2026年1月底前完成接口改造和数据上传，全省真实世界医保综合价值评价可信评价点应于2026年3月底前完成。三是提升全省专业化能力。积极参与全国统一的真实世界医保综合价值评价技术路径和标准规范编制工作。支持省内头部医疗机构申请真实世界医保综合价值评价国家可信评价点，积极参与或承接国家真实世界研究课题或项目。2026年1月底前，在全省范围内遴选一批临床资源丰富、数据基础扎实、研究能力突出的三级甲等医疗机构作为真实世界医保综合价值评价省级可信评价点，共建全省真实世界数据研究平台。积极吸纳医疗、医保、医药、统计、信息等学科领域公道正派、业务精通、责任心强的专家和技术人员，构筑能够独立承担真实世界医保综合价值评价工作的人才支撑。
（二）分场景开展真实世界研究。省、市医保部门，相关医疗机构要按照国家医保局关于拓展评价应用场景部署要求，结合本地实际与优势领域，聚焦医保决策中的关键环节，主动申报研究项目，经省医保局统筹确认后组织实施。2026年1月底前，各设区市医保局应至少确定1个应用场景开展真实世界研究，包括但不限于干预性研究、非干预性研究或观察性研究（包括前瞻性研究、回顾性研究），研究方向或课题名称报省医保局备案。
根据工作安排，2025年先行选取部分应用场景开展真实世界研究。一是按病种付费（DIP/DRG）特例单议。研究特例单议病例的临床特征与费用结构，为建立更科学、精准的特例单议规则与支付标准提供真实世界证据。二是中医优势病种支付与管理。选取部分中医优势病种，系统评估其中医药疗法的临床结局、卫生经济学价值及患者健康获益，探索建立符合中医药特点的医保支付与管理模式。三是医疗服务价格项目管理。基于真实世界数据评估其技术难度、风险效益、成本效果及临床价值，为医疗服务价格项目立项转归、定价调价等提供支撑。四是药品上市后再评价。建立真实世界数据用于上市后药品再评价的标准流程与方法，全面系统评价上市后药品的临床价值证据、药物经济学与预算影响，探索将研究产生的证据转化为医保目录调整、支付标准确定和协议管理的决策依据。
（三）推动研究成果转化与应用。强化评价结果应用、支撑医保决策的导向，建立研究成果向政策转化的快速通道，将真实世界证据作为医保目录动态调整、支付方式改革深化、医疗服务价格管理优化的重要依据，切实提高医保基金使用效率和管理服务效能。2025年底前，争取产出1-2项真实世界医保综合价值评价研究成果；2026年底前，在全省范围内产出一批高质量的真实世界医保综合价值评价研究成果，形成典型案例、技术规范或政策建议等，并择优报送国家医保局，争取纳入国家研究成果库；2027年底前，在全省范围内结合上述应用场景推广使用成熟的评价成果，常态化应用真实世界证据，逐步形成“研究—决策—管理”的闭环应用生态。
三、组织实施
（一）加强组织领导。省医保局成立真实世界医保综合价值评价试点工作领导小组，由局主要领导担任组长，其他局领导担任副组长，办公室、法规财务处、信息统计处、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监管处、直属机关党委（人事处）、省医疗保险基金管理中心、省医药价格和采购服务中心、省医疗保障监测中心主要负责同志为成员。领导小组办公室设在省医药价格和采购服务中心，负责日常工作的统筹协调和督促落实。
（二）健全工作机制。各地要结合实际制定具体试点实施方案，明确时间表、路线图和责任单位。省医保局将加强政策指导、信息数据、工作培训等支持，推动形成“标准规范—数据平台—评价方法—场景应用”全链条运行机制。
（三）做好数据管理。各地要严格落实数据安全管理要求，确保患者隐私和医疗数据的安全性。省医保局将定期组织开展数据安全风险评估和不定期抽查，对违反安全规定的单位和个人依法依规严肃处理。
试点过程中遇到的重要情况和典型经验，请及时报送省医保局。
附件：医保综合价值评价参考应用场景
江西省医疗保障局办公室
2025年12月16日
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