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程晓明
（复旦大学公共卫生学院教授、博士生导师）
主要通过药物经济学评价决定药品的进入和退出。凡是治疗成本低、效果好的药品应该进入，否则就该退出；新药如果增量成本效果比率不佳的，可根据治疗的需要区别对待，特别是治疗急性病和可以降低死亡率的，结合支付能力和费用分担方式，作区别对待。对于价格低廉、质量和疗效好的基本药物，没有必要进行品种数量的限制，应该允许医生和患者有较大的选择余地。
张新平
（华中科技大学同济医学院医管院药物政策与管理研究中心主任）
单从筹资水平及筹资差异角度考虑的话，目前药品的公共筹资能力已经能够实现基药可及性的目标。药品的进入与退出主要还是考虑一些容易被忽视的因素，尤其是识别基本医疗服务中的哪些药品需求变化应得到满足。
孙利华
（沈阳药科大学工商管理学院教授）
应切实提升基本药物遴选的“客观”性成分，例如药物经济学评价依据等，但由于客观依据通常不是短时间内就能获得，故基本药物的遴选也不宜作大批量的集中式更换。此外，新“进入”的药品，需要企业提供依据；需要“退出”的，则要遴选部门结合临床需要及药物自身特点等信息，按照基本药物遴选原则与标准，采用类似“药品淘汰”的方法进行。
[背景]
一份关于我国19省基本药物增补目录的比对研究发现，19个被调查省份的地方增补目录共新增1176个通用名药品，地方基药的增补呈现较为分散且相似度低的特点。
与此同时，不同区域间增补的药品数量也存在较大差异，经济发达省市显露出所谓“福利刚性”的现象，即人们对自己的福利待遇具有只允许其上升、不允许其下降的心理预期，增补目录中的基药数目与人均GDP及地方财政支出表现为正比关系。
当前，我国全民医保制度尚未健全，基本药物增补目录的膨胀倾向极有可能为地方财政埋下隐患，理顺基本药物的增减（补）思路迫在眉睫。
[访谈]
医药经济报：据相关资料显示，各地对基本药物的平均增补幅度达到206种，个别省份的增幅甚至多达381种，相较之下，一些省份仅需增补几十种就足够，地方差异之大令人咋舌。在您看来，国家基本药物目录与地方目录间该如何协调与衔接？
程晓明：国家基本药物目录首先是保证基本医疗的需要，所有医疗机构，特别是基层医疗机构必须配置和使用，但目前城市社区卫生服务中心（站）和许多乡镇卫生院、村卫生室的药品品种尚未达到基本药物配置的要求，在进行目录调整前须认清这点事实。
就目录调整而言，国家基本药物目录是核心，地方目录围绕核心运转，合理补充，主要是因地制宜，考虑不同地区的社会经济发展水平以及中医和民族医用药的差异，医疗服务需求和医疗服务能力的差异，增补一些药品。
由于国家基本药物遴选的是安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的药物，有利于在保证医疗服务质量的同时，降低药品费用，减轻患者的疾病经济负担，地方在增补基本药物品种时应采用相同的原则。
孙利华：在对基本药物的定位及其内涵上统一认识至关重要。基本药物的“基本”是相对一定范畴而言的，对于国家和地区两种不同的范畴边界，“基本”的标准不尽相同。（基本药物制度）作为国家药物政策的基石，其边界理应设定为国家，因此，应该确定全国统一的基本药物目录，取消地方增补模式。
诚然，各省条件及经济实力存在差异，但基本药物政策“保”的是“基本”，经济实力强、条件较好的省份及地区客观上需要“保”的成分相对更少而不是更多。因此，根据地区间经济实力的差异进行地方增补可能已经偏离“保基本”的初衷和目标。
医药经济报：当前使用的国家基本药物，绝大多数品种来自于原医保目录的甲类药品，一小部分源自乙类药品。在充分考虑城乡筹资水平和医保预算的前提下，怎样的药品准入和退出机制能保证目录与实际情况更为匹配？
张新平：单从筹资水平及筹资差异角度考虑的话，目前药品的公共筹资能力已经能够实现基药可及性的目标。药品的进入与退出主要还是考虑一些容易被忽视的因素，尤其是识别基本医疗服务中的哪些药品需求变化应得到满足。
程晓明：主要通过药物经济学评价决定药品的进入和退出。凡是治疗成本低、效果好的药品应该进入，否则就该退出；新药如果增量成本效果比率不佳的，可根据治疗的需要区别对待，特别是治疗急性病和可以降低死亡率的，结合支付能力和费用分担方式，作区别对待（如是否准入，费用如何分担）。此外，对于价格低廉（如价格在15元或10元以下的药品）、质量和疗效好的基本药物，没有必要进行品种数量的限制，应该允许医生和患者有较大的选择余地。
孙利华：国家基本药物目录的科学、合理程度，取决于基本药物遴选标准的合理程度及其落实程度。目前，我国基本药物的遴选原则虽科学、合理，但仍缺乏将其落到实处的具体遴选标准。现在对基本药物的遴选，基本依据专家各自对遴选原则的理解及其各自经验的判断而进行，“主观”性成分居多，遴选结果可能会因（选择不同的）专家而异。
我认为，应切实提升遴选的“客观”性成分，例如药物经济学评价依据等，但由于客观依据通常不是短时间内就能获得，故基本药物的遴选也不宜作大批量的集中式更换。此外，新“进入”的药品，需要企业提供依据；需要“退出”的，则要遴选部门结合临床需要及药物自身特点等信息，按照基本药物遴选原则与标准，采用类似“药品淘汰”的方法进行。
医药经济报：从各地的反馈来看，国家基药目录在品种和剂型方面亟待完善。与此同时，个别基药品种遭遇所谓的“中标死”、“降价死”，以致供应难以得到保障，您认为在调整目录时是否也应该把这点考虑在内？
张新平：不少地方反映缺乏创可贴、风油精等与治病救人非密切相关的药品，如把这类药纳入基药目录，反而会影响其他临床亟需药品的数量。国家基药目录在品种和剂型方面是否亟待完善，需要考虑更深层次的因素，例如，医患双方对基药的认识不足，旧有的用药习惯就会影响到“零差率”药品的使用，这方面也是我们正在关注和积极科普的方向。
当然，目录本身也存在一些缺陷，如慢性病等专科药品尚未能在社区配齐，这在目录调整时就要加以考虑；如果医保目录内的药品能够在社区配备，则此类问题不会影响很大。
至于个别基药品种遭遇所谓的“中标死”、“降价死”，以致供应难以得到保障，主要原因在于药品链条上的众多利益团体逐利造成的，当然还有其他因素，但与目录调整关系不大，不应该把这点考虑在内。
程晓明：药品招标应该更多地运用卫生经济学评价理论和方法，主要针对价格较高、用量较大的药品，通过招标选出同类或同一种药品中质量和疗效好、成本较低的药品；对原来价格不高（15元或10元以下）的药品，主要从药品质量（同一种药不同厂家的质量往往存在一定的差异）、药厂资质品牌和供应服务等方面进行遴选，这类药品建议以市场平均价格作为参考，应该允许生产厂家有利可图。
此外，完善药品招标程序、方式和方法，提高药品招投标的科学性、可行性和权威性，同时规范招投标双方及医院的行为，违约方必须承担相应法律责任，都是确保药品招投标健康实施的保障性手段。
医药经济报：非常感谢3位嘉宾的精彩发言。由以上的讨论可见，在基本药物的增减（补）过程中必须尽量避免主观成分的介入，更多地结合药物经济学评价数据、地区间的用药行为与习惯差异、基药的覆盖水平和民众的支付能力等客观因素进行考虑，以此来逐步完善基本药物的遴选及调整机制。
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