|
三明市医改背景
一是医患关系紧张。近年来，全国的医患关系日趋紧张，医疗纠纷、伤医事件不断增加。
二是百姓看病难、看病贵。三明市卫生资源总体不足与优质医疗资源配置不合理并存，医疗卫生领域优质资源基本集中在大城市大医院，基层卫生资源则严重不足造成看病难；百姓个人负担比例过高与医疗费用快速增长并存，药品耗材价格和数量双重虚高，造成医院人均门诊和住院费用增长幅度大大高于居民人均收入增长幅度，造成看病贵。
三是医药腐败问题突出。医药领域的腐败主要是商业贿赂问题，涉及行贿受贿的诸多环节多发生在药品采购、设备采购、卫生材料采购等方面。
四是医疗资源大量浪费。医药行业医疗资源的浪费触目惊心，医疗资源浪费已成为危害三明，甚至是全国医疗行业的“恶性肿瘤”。
五是医院医药收入年年大幅增长。由于医药流通领域混乱，药价虚高，使得部分医务人员的行为方式不正确，偏离医学本质，导致药品价格和数量的双重浪费。
六是医院内部矛盾重重。医生团队、护理团队、后勤团队收入分配不均和工作时间、劳动强度不均，不同科室、不同级别医生工资收入和灰色收入差异较大，等等一系列问题导致医院内部矛盾重重。
七是职工医保严重亏损。三明市是老工业城市，未富先老特别明显，职工医保统筹基金收不抵支，财政无力兜底。
三明市对医改存在问题的分析
（一）政府自身定位不清
一是改革责任不清。政府承担什么责任没有认识清。二是保障责任不清。政府对医疗卫生事业的投入虽然年年增长，但政府到底应该如何保障、保障哪些还是定位不清、界限不明。三是监督责任不清。四是管理责任不清。
（二）医疗定位不清
一是医学本质是救死护伤，医院是社会保障部门，不是经济部门，不适用市场的价值规律，对医疗的准确定位、严格监管，才能让公立医院回归到公益性。二是医院的分布、设置不够科学，各级医院的定位不够清楚，大设备、大医院都集中在沿海城市、大城市。
（三）医保定位不清
一是医保制度扭曲、设计不合理。城镇职工、城镇居民、农村农民实行三种不同的政策，出现缴费标准不一、享受医保政策不一的问题。二是“三个医保”管理不统一。三是报销政策不合理。医保政策都采取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外，为医院“创收”提供了空间。
（四）药品流通领域秩序混乱
首先，药品问题是医药卫生领域所有问题的根源。药品多药名、多剂型、多规格、价格乱，为难了医生、误导了百姓、带来了药害。形成了从全国总代—省代—区代—县代—院代，网格化垄断式高回扣的流通利益链条。且多个部门管理药品，最后没有一个部门真正承担责任。其次，药品流通秩序混乱导致：一是毒害医疗环境，增加了医患矛盾。二是过度用药增加群众就医负担，危害健康。三是造成医务人员短缺，全国每年医学毕业生大部分成为了医药代表。四是医药流通领域腐败链条形成的强大利益集团阻碍医改。
三明市医改经验的主要做法
标：“四个可以”。百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续。
要求：“三个回归”。公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。
依靠：“三个依靠”。公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运 行效率依靠体制机制创新途径：“三医联动”，医药、医保、医疗三医联动。
（一）建立高效运转的领导体系。首先，充分授权、统一领导。市委书记邓本元作为“一把手”亲自挂帅，明确由市委常委、市委宣传部长詹积富担任深化医改领导小组组长，全权负责、统筹协调涉及医改工作的卫生计生、人社、财政、物价、药监等相关部门。其次，利益脱钩、注重绩效。把医改工作纳入各级政府绩效考核，建立和完善院长考核评价体系，实行院长年薪制和任期目标责任制，院长年薪由财政全额负担，代表政府履行医院管理责任，切断院长与医院的利益联系。三是，改革医保管理体制。将城镇职工、城镇居民、新农合三类医保经办机构整合，成立“医保管理中心”，实现“三保合一”、市级统筹、垂直管理。医保管理中心在医改领导小组的直接领导下，围绕三医联动和改革目标，制定完善补偿政策措施。将药品集中采购职能并入医保管理中心，改革药采方式，由医院向医保管理中心报送临床用药需求，医保管理中心负责统一采购和结算，彻底切断了医院与药品耗材供应商之间的资金往来。
（二）实施“三医联动”，统筹推进改革。路径主要是控费（重点改革医药体系，腾出改革空间）——调整医疗服务价格（医保同步跟进）——提高医务人员薪酬待遇（调动医务人员积极性）。
1.通过控费腾出改革空间。首先，从药品流通环节和使用环节入手进行控费。一是在流通环节，由医保管理中心按照通用名汇总各医院用药需求，进行药品耗材联合限价采购，实行最低价采购，最后由市医保管理中心与配送企业结算药品货款，切断医院与药品供应商之间的资金往来；严格执行“一品两规”（即一个品种两个规格）、“两票制”（即药品从出厂到经销商、从经销商到医院两张增值税票）。二是在药品使用环节，实施重点药品监控和规范用药行为。三明市将辅助性、营养性、高回扣的药品，进行重点监控。三是加强监督管理，建立预防机制。建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，取消该生产（配送）企业所有药品的供货资格。对其所在医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用医保不予结算；对有院领导或医务人员接受贿赂（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。其次，通过改革支付方式进行控费。实行医疗费用总额控制，要求公立医院医药总收入年增长率控制在8%以内，并列入政府对公立医院院长的考核评价指标。再次，通过控制过度检查、过度用药、过度治疗进行控费。
2.调整医疗服务价格。药品耗材挤压出来的水分，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入，“腾笼换鸟”动态理顺医疗服务价格。同时，打破门诊与住院的界线，实行门诊统筹。出台普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊就诊常见病、多发病，降低住院率，减少“挂床”现象。
3.建立符合行业特点的薪酬制度。通过调整医疗服务价格，医院的可支配收入大大增加，为提高医务人员的薪酬待遇提供了条件。一是改革工资总额核定办法。核定医院医务人员工资总量时，仅考量医院诊查护理手术治疗等医务性收入（不包括药品、耗材收入），切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接联系，鼓励医务人员创造医疗劳务技术价值。二是深化分配制度改革。实行院长目标年薪制。2015年最高年薪40.7万元，最低19.5万元。建立院长考核评价体系，考核结果与医院工资总额核定挂钩。实行医生目标年薪制。对医务人员按级别、岗位，实行不同等级年薪。医技人员年薪由医院在核定的工资总额范围内自主分配，建立起符合行业特点的薪酬制度。同时，改革考核导向，推行“年薪计算工分制”，以老百姓的满意度和服务质量，作为最终的标准，从根本上切断医院、医生收入与经济收入挂钩。
（三）确保措施落实。首先，加强督促检查。实行医改领导小组“周例会、月报表、季督查、年考核”工作机制，定期研究解决医改有关问题。组建专门稽核队伍，派驻医院，实时监控，确保合理用药、合理检查、合理治疗。其次，推进信息公开。完善医疗医保医药信息公开制度，建立网站服务监督平台，将所有县级以上公立医院药品耗材价格、门诊住院次均费用、用药排名等信息公开，全程接受监督。政府管理部门可实时抓取治疗、检查、用药数据信息进行重点跟踪分析。第三，加大宣传力度。营造全社会了解医改、支持医改的良好氛围。
三明改革经验启示
（一）医改是一把手工程，党委政府一把手的政治决心和敢于担当以及充分授权是医改的先决条件。政府必须承担起医改责任，改变医疗、医药、医保等政府职能部门由多个领导分管“九龙治水”的现状，由一位领导统一分管，充分授权，全权负责，才能保证医改的顺利推进。
（二）堵住药品耗材的浪费是决定医改成功的关键环节。堵住浪费、最大限度地挤出药价虚高水分，才能腾出空间来调整、理顺医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，提高医药总收入的含金量，大幅度的增加医院实际收入（医务性收入），提高医务人员的薪酬待遇，调动积极性。
（三）医改制度设计必须从大健康、大卫生的角度来考虑，必须上下联动。城市公立医院、县级公立医院、基层医疗机构、社区医养结合和健康保健统筹协调推进，从医药→医保→医疗“三医联动”的先后顺序推进，才能保证各项改革不掉链子。
（四）药品耗材的招标要抓住“为谁招、为何招、招什么”这个根本， 要按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，才能够真正挤压药品价格虚高中的“水分”。
（五）政府不仅要承担办医责任，更要履行对医疗机构的监管责任，特别是要对医务人员的行为方式的监管，要对医院进行财务核算监督、结余分配监督和运行结果的审计监督。医改确实不能只想做增量文章（财政增加投入、基金增加支出、百姓增加费用）和取消加成的如何补偿，更要努力做好存量文章，从现有存量（医药总收入）里头去提高含金量，争取更大的效益。
（六）严格执行工资总额考核控制制度和医生目标年薪的封顶是实现“三回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）的重要保证。医院必须保证在公益性的前提下调动医生积极性，而不是通过违法收入调动医生积极性
（七）提高运行效率、控制成本支出是医院管理的永恒主题。政府要建立健全各项制度，把医院围墙内的权力全部下放给院长，用制度管住院长，让院长建立完善管理制度管理好医务人员的医疗服务行为。
（八）提高医院总会计师和临床药师的话语权，发挥他们在财务管理和临床药品使用方面的监督作用。
 
|