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国家医保待遇清单落地,6类情况不予支付

来源:国家医疗保障局  发布日期:2021/8/12 10:59:49

国家医疗保障待遇清单发布,明确了基本待遇支付政策,要求各地因地制宜,在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策,逐步规范缴费年限政策。

8月10日,国家医保局、财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,印发《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》,自发布之日起执行。

意见指出,医保基金不予支付的范围为,国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的,或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

意见指出,国务院医疗保障行政部门会同有关部门,依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署,拟订基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施。地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。

各地不得新设制度,原有的制度要逐步清理

医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策,以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围,根据党中央、国务院决策部署动态调整,适时发布。

依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的,保障群众基本医疗需求的制度安排,包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

各地在基本制度框架之外不得新设制度,地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口,公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品

确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等。

待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策,主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

国家在基本医疗保障制度基础上,统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

基金支付范围:包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,除国家有明确规定外,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策,明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。

基金不予支付的范围:国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的,或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。
应当从工伤保险基金中支付的。

应当由第三人负担的。

应当由公共卫生负担的。

在境外就医的。

体育健身、养生保健消费、健康体检。

国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

以往出台的与清单不符的政策,原则上3年内完成清理

按照杜绝增量、规范存量的要求,各地原则上不得再出部台超出清单授权范围的政策。对以往出台的与清单不相符的政策措施,由政策出台门具体牵头,原则上3年内完成清理规范,同国家政策衔接。

加快全国统一的医保信息平台实施应用,做到信息系统与待遇清单制度相适应,在信息系统上同步完成清理规范,对超出清单授权范围的,信息系统不予支持。

建立健全适应清单制度运行需要的中央对省级和省级对统筹地区的追责问责机制、奖励惩处办法等,对执行不坚决、不彻底、不到位的,督促纠正,追责问责。

建立重大决策请示报告制度,民族药纳入医保等需向上报告并备案

要建立健全重大决策、重大问题、重要事项请示报告制度。对经济社会发展过程中的新情况、新问题,以及符合中央改革方向、地方须因地制宜探索的新机制、新办法,在按程序请示报告后,鼓励各省探索。

为应对突发性重大情况等确有必要突破国家清单限定的,要及时向国务院医疗保障行政部门和财政部门报告。国家规定的民族药纳入医保药品目录等特殊政策措施,以及基本医保省级统筹等重大政策调整,要在向国务院医疗保障行政部门和财政部门报告后,按规定推进并备案。

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